Если после хорошо произведенной операции аудиометрически не наступает значительного улучшения слуха, несмотря на наличие положительного фистульного симптома, то можно думать о начинающейся дегенерации слухового нерва.

Несмотря на мнение авторитетных отологов о том, что фенестрация задерживает развитие отосклеротического процесса, клинические наблюдения показывают, что это далеко не так. От операции нельзя ждать ни обратного развития отосклеротического процесса, ни задержки начавшейся дегенерации слухового нерва — прямого следствия отосклероза. Более того, вначале невыявленный неврит продолжает прогрессировать, а вследствие этого достигнутое после операции улучшение слуха сменяется падением его.
Иллюстрацией этого является следующая история болезни.

Больная Р-н, 38 лет, поступила в клинику по поводу отосклероза, которым страдает уже более 15 лет. Исследованием, произведенным в клинике, диагноз отосклероза был подтвержден, но показания к фенестрации признаны сомнительными из-за плохого слуха при костном проведении. От операции решено было воздержаться.

Больная обратилась в другую клинику, где ей была произведена фенестрация левого лабиринта. Слух после операции значительно улучшился, но в дальнейшем отосклеротический процесс не только не приостановился, но даже продолжал прогрессировать, что выразилось в резком снижении слуха на правое ухо. Больная снова обратилась к нам. Был диагносцирован двусторонний неврит слухового нерва—обрыв восприятия чистых тонов при костном проведении на 3 000 колебаний в секунду. Несмотря на это, слух при воздушном проведении в левом ухе был более хорошим, чем раньше, в правом — резко понизился. Больная выразила желание сделать операцию на правом ухе, чтобы задержать дальнейшее падение слуха. Операция прошла успешно: слух улучшился на правое ухо до 10—15 децибел при воздушном проведении; при костном проведении пришел к исходному, но в дальнейшем слух на правое ухо ухудшился как при воздушном, так и при костном проведении. Слух на левое ухо по прежнему остается хорошим.
Это наблюдение подтверждает, что начавшаяся дегенерация слухового нерва в результате фенестрации не приостанавливается.

Вторичная инфекция после фенестрации лабиринта

Благодаря применению антибиотиков, в частности, пенициллина, во время операции и в последующие 10 дней после нее вторичное инфицирование операционной полости наблюдается редко. Тем не менее нередко из чистой раны в течение первых двух недель иногда начинает выделяться гной. Судя по литературным данным, нагноения в ухе в различные сроки после фенестрации отмечаются в 7—10% и могут не поддаваться лечению в течение 6 и более месяцев. Причины возникновения таких нагноений не всегда удается установить, однако несомненным является то, что в этом оказывают влияние внешние факторы, как, например, воздушная инфекция палат, и даже перевязочной, в связи с чем некоторые авторы рекомендуют как можно реже перевязывать больного, а при перевязке сводить к минимуму манипуляции инструментами.

Промывание раны следует производить стерильным физиологическим раствором (температура 37°) и затем припудривать рану порошком борной кислоты. Отмечено, что чем реже перевязывают рану, если гноя нет в ухе, тем скорее наступает заживление и эпидермизация.

Появление гнойных выделений у ряда больных вызвано было отслойкой лоскута или гранулированием. Чаще всего такая ситуация наблюдалась при операциях, связанных с подходом к аттику через сосцевидный отросток, особенно при резко выраженной пневматизации, когда лоскутом не удавалось покрыть всю трепанационную полость.

Выделения могут задерживаться до 6—8 недель (собственные наблюдения). Наиболее частой флорой ушного отделяемого является Proteus vulgaris, Bacillus coli. Этим объясняется неэффективность лечения пенициллином. В таких случаях необходимо назначать больным два раза в день внутримышечные инъекции стрептомицина (по 0,25), двукратный туалет уха в течение дня и припудривание раневой поверхности в ухе порошком борной кислоты. При наличии бухт с грануляциями рекомендуется туширование грануляций трихлоруксусной кислотой. Рыхлые и крупные грануляции полезно удалять. Гноетечение после этого быстро прекращается. В ряде случаев причиной нагноения является некроз кости, хряща и лоскута. Вот почему мы избегаем пользоваться электродиатермией при кровотечении из тканей операционной полости. Наконец, у некоторых больных отмечается вяло протекающее воспаление, которое характеризуется задержкой процесса эпидерми-зации и увеличением выделений. В этих случаях целесообразно назначать вторичную пластику раневой поверхности свободной пересадкой кожи с бедра в виде очень тонких и маленьких кусочков кожи.

Пересаженную кожу прижимают пучком промасленного стерильного шелка, и рану снова заполняют губкой на 5—7 дней. Мы рекомендуем, помимо местных мероприятий, общее укрепляющее лечение, усиленное питание, назначение витаминов, прогулки и т. п. К местным мероприятиям следует отнести — орошения раны кислородом, активацию грануляций ультрафиолетовым облучением и повязки с лечебными мазями.
Необходимость соблюдения самой строгой асептики обусловливается тем, что вторичная инфекция может вызвать серозный лабиринтит.

Никакое медикаментозное лечение ни в косм случае не может заменить асептику.
Инфицирование трепанационной полости наступает и в более поздние сроки вследствие того, что эпителий, выстилающий раневую поверхность, не является полноценным.

В практике каждого отолога встречаются больные, у которых полость закончившаяся полной эпидермизацией после радикальной операции, вновь инфицировалась и лишалась на большем или меньшем протяжении эпителия. Инфицирование операционной полости после фенестрации по существу ничем не отличается от того, что наблюдается после общеполостной операции на ухе.

1. Причины неудачи фенестрации при отосклерозе. Неправильный анализ показаний к фенестрации
2. Технические погрешности фенестрации при отосклерозе. Травма лоскута
3. Перфорация барабанной перепонки при операции фенестрации лабиринта
4. Травма перепончатого лабиринта, плохая проницаемость лоскута при операции фенестрации лабиринта
5. Воспаление лоскута после фенестрации лабиринта. Послеоперационный отек лабиринта
6. Серозный послеоперационный лабиринтит: проявления, тактика, пример
7. Профилактика послеоперационного лабиринтита
8. Закрытие окна после фенестрации лабиринта
9. Профилактика закрытия окна в лабиринте. Техника фенестрации полукружного канала
10. Дегенерация слухового нерва. Вторичная инфекция после фенестрации лабиринта