Диагностика стеноза легочной артерии. Катетеризация сердца при стенозе легочной артерии
Под нашим наблюдением находилось 53 больных со стенозом легочной артерии. Среди них 27 женщин и 26 мужчин в возрасте от 4 до 33 лет. Чаще всего больные жаловались на одышку, слабость и быструю утомляемость при физической нагрузке, иногда па сердцебиение и боли в сердце. Только трое больных не предъявляли жалоб. Трое из обследованных отставали в физическом развитии. Легкий цианоз губ и цианотический румянец отмечен у 6 больных. У них цианоз появлялся или усиливался только при физической нагрузке.
Во время операции у этих больных выявлено резкое сужение легочной артерии до 5 мм в диаметре. Цианоз у больных обычно появлялся поздно, к 10—16 годам, и лишь у одной больной отмечен в шестилетнем возрасте. Иногда у больных отмечается сердечный горб (6 человек), являющийся следствием гипертрофии правого желудочка. У большинства больных определялось систолическое дрожание грудной клетки. У половины больных границы сердца были расширены, больше вправо, но всегда умеренно.
Звуковая картина проявлялась грубым систолическим шумом с эпицентром во втором межреберье, слева у края грудины, который хорошо проводился вверх на сосуды шеи и четко прослушивался в межлопаточной области. Интенсивность шума находилась в прямой зависимости от степени сужения легочной артерии. При локализации шума в третьем — четвертей межреберье следует предполагать наличие, и это характерно, для инфундибулярного стеноза (А. А. Коротков, 1964). У всех больных отмечено ослабление II тона на легочной артерии.
Фонокардиограмма регистрирует ромбовидную форму шума, начинающуюся с I и распространяющуюся до II тона. На электрокардиограмме у всех больных выявляются признаки перегрузки правого желудочка и предсердия и отклонение электрической оси вправо. Выраженность их характеризует степень сужения легочной артерии. Рентгенологическое исследование выявляет увеличение границ сердца за счет гипертрофии правого желудочка, приводящей иногда к смещению сердца плево (ложное увеличение левого желудочка). На левом контуре выступает легочная артерия. Степень этого выступания обусловлена сужением и постстенотическим расширением легочной артерии. Легочный рисунок легких чаще обеднен, но он может быть нормальным (5 больных).
Данные клинического исследования довольно часто позволяют предположить правильный диагноз — стеноз легочной артерии. Однако для правильной оценки нарушений гемодинамики и определения анатомической формы сужения легочной артерии требуется дополнительное инструментальное обследование — катетеризация, а в ряде случаев и ангиокардиография, позволяющая получить столь важную для хирурга информацию, что ей иногда отдается предпочтение (Ф. Г. Углов с соавт.; В. И. Пиния). Из 53 обследованных 43 выполнена катетеризация правых камер сердца и легочной артерии. При этом у 3 больных провести катетер в легочную артерию не удалось из-за резкого сужения ее.
При катетеризации правого предсердия у 13 больных катетер проведен в левое предсердие, но лишь у 6 из них выявлен функционирующий дефект межпредсердиой перегородки. Больным произведено 43 контрастных исследования из правого желудочка, в том числе 23 двойных контрастных исследования (йодсодержащее контрастное вещество + углекислый газ), а также для подтверждения или исключения дефекта межпредсердной перегородки 10 исследований углекислым газом из правого предсердия. При правосторонней катетеризации, если удавалось провести катетер в легочную артерию, дистальнее сужения, при выведении катетера и непрерывной записи давления можно выявить той или иной степени градиент давления между правым желудочком и легочной артерией. Этот градиент, имеющий различие в величине и форме, позволяет на основании анализа кривой давления определить анатомическую форму стеноза.
При изолированном клапанном сужении, при выведении катетера в правый желудочек за кривой давления в легочной артерии, видоизмененной по форме, систолически заниженной, следует резкий переход к правожелудочковой кривой с резким систолическим подъемом.
Кривая легочно-артериального давления изменена и на ней выявляются мелковолновые колебания. На кривой, регистрируемой близко у клапана, отмечаются отрицательные волны (эффект Вентури)—следствие разряжения (подсоса) в результате высокой скорости течения крови через сужение.
При резких степенях сужения следует помнить о возможности закупорки катетером и без того суженного отверстия, что может привести к резкому уменьшению кровотока в малом круге и аноксии мозга. Подобное осложнение мы наблюдали у двух больных. При прохождении катетером суженного участка пути оттока правого желудочка наблюдаются единичные или групповые экстрасистолы.
При подклапанном сужении переход катетера из легочной артерии в зону сужения выявляет снижение диастолического давления под клапанами при том же систолическом давлении, которое увеличивается при смещении катетера в свободную полость правого желудочка. При переходе катетера через сужение на кривой давления могут регистрироваться отрицательные волны. Низко расположенный подклапанный стеноз при ненарушенной структуре клапанов легочной артерии ведет к образованию камеры, находящейся между ними,— так называемый «третий желудочек». Кривая давления в этих случаях отмечает изменение диастолического давления между легочной артерией и камерой («третьим желудочком»).
Систолический градиент выявляется между инфундибулярным сужением и полостью правого желудочка. При комбинированных сужениях регистрируется градиент давления, характерный для клапанного и подклапанного сужения. Кривые давления правого желудочка при изолированном сужении выходного отдела правого желудочка имеют монотонный вид, близкий к форме равнобедренного треугольника, с вершиной в середине фазы изгнания и совпадающий с максимумом ромбовидного шума (В. С. Савельев; Ю. Д. Волынский). При резких стенозах и выраженном нарушении гемодинамики правого желудочка (повышение конечнодиастолического и среднедиастолического давления) повышается давление в правом предсердии и полых венах. Это может вести в ряде случаев к сбросу крови справа-налево на уровне предсердий.
Если же стеноз легочной артерии сочетается с дефектом межпредсердной перегородки, то через него длительное время имеет место лево-правый сброс крови, и лишь при увеличении давления в правом предсердии наступает смешанный или преимущественно право-левый сброс крови.
- Вернуться в раздел "Кардиология"
Оглавление темы "Диагностика пороков аорты и легочной артерии":- Стеноз устья аорты. Виды сужения аорты
- Клапанный стеноз устья аорты. Клиника сужения аорты
- Диагностика клапанного стеноза устья аорты. Ангиокардиография при клапанном стенозе аорты
- Подклапанный стеноз аорты. Гипертрофический стеноз устья аорты
- Коарктация аорты. Типы коарктации аорты
- Сочетания коарктации аорты. Нарушения гемодинамики при коарктациях аорты
- Рентгенография при коарктации аорты. Аортография при коарктациях аорты
- Техника аортографии при коарктации аорты. Контракстные исследования аорты при коарктации
- Стеноз устья легочной артерии. Виды и клиника стеноза устья легочной артерии
- Диагностика стеноза легочной артерии. Катетеризация сердца при стенозе легочной артерии