При парной электрической стимуляции (ПС) можно урежать сердечный ритм до 50% по сравнению с исходной частотой. Для большой степени замедления сердечного ритма предложено использовать тройные электрические импульсы (Bailey, Lightwood). Продолжительность каждого импульса 2—3 мс, интервал между ними — 150—350 мс. Гемодинамически эффективное сокращение вызывает первый импульс, а два последующие приводят лишь к электрическим деполяризациям. В клинике этот метод испытывали (лишь Bailety. и соавторы, Meijler и соавторы.

В результате трех деполяризаций втрое удлинялся рефрактерный период при наличии одного гемодинамически эффективного сокращения желудочков сердца. Вследствие этого удавалось урежать сердечный ритм более чем на 50%. Однако тройные импульсы пока еще не получили применения в клинике.

Возможность использования парных, сочетанных и тройных импульсов в эксперименте была изучена рядом авторов как за рубежом (Braunwald e. a.; Cranefield е. а.; Hoffman е. а.; Chardack е. а. и др.), так и в России (Ю. Ю. Бредикис; Е. Б. Бабский и др.; В. И. Наследников и др.; А. Н. Меделяновский, С. Б. Вавилов; Б. В. Калинин; В. В. Пекарский и др.). В результате воздействия длинными, парными и тройными импульсами на желудочки происходит асинхронная по отношению к предсердной деятельности стимуляция. Синхронность сохраняется при так называемом методе сочетанной (coupled pacing) или кардиосиихронизированной стимуляции, предложенном Frommer и соавторами, Chardack и соавторами. После сокращения желудочков, возникшего в результате собственной автоматии сердца, тотчас после абсолютного рефрактерного периода наносят одиночный электрический импульс.

Он выполняет роль второго импульса при парной стимуляций и вызывает лишь гемодинамически неэффективную деполяризацию. Следовательно, при сочетанной стимуляции (СС) эффективное сокращение желудочков происходит под влиянием собственного импульса, что является более физиологичным. Каждый второй импульс собственного ритма сердца блокируется; он попадает в абсолютный рефрактерный период, вызванный импульсом кардиостимулятора. Таким образом, при сочетанной с зубцом R ЭКГ стимуляции сердечный ритм урежается точно наполовину по отношению к исходной частоте. Положительным по сравнению с парной ЭС следует считать меньшую опасность возникновения фибрилляции желудочков, так как отсутствует конкуренция с собственным импульсом. Кроме того, сохраняется регулирующее влияние организма на функцию сердца и, в частности, синусового узла.

Недостатком является отсутствие возможности устранить аритмию, а также вызвать замедление ритма на желаемую степень (меньше 50%). В этом аспекте представляет интерес ЭС парными импульсами, которые синхронизированы с зубцом R ЭКГ (А. Н. Меделяновский и др.; В. И. Шумаков и др.; Urbaszek е. а. и др.). Замедлять сердечный ритм удается как при непосредственном раздражении желудочков, так и при раздражении предсердий.

Экспериментальные работы, в которых изучались возможности замедления сердечного ритма раздражением предсердий, проведены рядом авторов (Ю. Л. Власов и др., С. Б. Вавилов и др.; В. В. Пекарский и др., Б. В. Калинин; Braunwald е. а., Lopez е. а.) и нами. При парной и сочетапной стимуляции предсердий выявлено некоторое преимущество перед такой же стимуляцией желудочков: уменьшается число деполяризаций желудочков и тем самым снижается потребление кислорода миокардом, уменьшается возможность возникновения фибрилляции желудочков. Однако не всегда можно получить значительное урежение сокращений желудочков, а также их усиление, наблюдаемое при воздействии па желудочки парными, тройными или импульсами, сочетанными с зубцом R, и называемое постэкстрасистолической потенциацией.

Парную и сочетанную ЭС за рубежом начали применять в клинике с 1965 г., а к 1967 г. интерес клиницистов к этому методу снизился. Отметим, что до начала пашей работы в медицинской печати были опубликованы сообщения лишь о 25 случаях клинического применения урежающей стимуляции по следующим основным показаниям: тахикардии и тахиаритмии, не поддающиеся стандартным способам лечения, состояние кардиогенного шока или шока иного происхождения (после операций, реанимации и т. п.), хроническая недостаточность кровообращения, главным образом при пороках сердца.

Небольшое число сообщений, касающихся применения урежающей электростимуляции в клинике может быть обусловлено в первую очередь тем, что парную и сочетанную стимуляцию в ряде случаев применяли у больных без достаточных показаний, при несоблюдении правильной методики. Это и привело к осложнениям, в том числе с летальным исходом. Вместе с тем это объясняет и скептическое отношение к парной или сочетанной стимуляции, которое оказалось необоснованным. Всесторонние физиологические, экспериментально-технические и клинические исследования, проведенные нами и другими советскими учеными, позволили в настоящее время реабилитировать данный метод терапии гипердинамических нарушений сердечного ритма.

- Читать "Воздействие на сердце электрических импульсов. Рефрактерный период миокарда"

1. Электрический импульс при тахикардиях. Электростимуляция с медикаментами
2. Электрическое воздействие на блуждающий нерв. Стимуляция нерва каротидного синуса
3. Учащающая электростимуляция. Стимуляция предсердий при тахиаритмиях
4. Сверхчастая электростимуляция. Пример использования сверхчастой ЭС
5. Сверхчастая ЭС при суправентрикулярной тахикардии. Сверхчастая ЭС при желудочковых тахикардиях
6. Воздействие на сердце фазосинхронными импульсами. Хирургическое лечение тахиаритмий
7. Парная электрическая стимуляция при тахиаритмиях. Сочетанная электростимуляция сердца
8. Воздействие на сердце электрических импульсов. Рефрактерный период миокарда
9. Навязывание ритма сердцу. Парная стимуляция предсердий
10. Замедление ритма при сочетанной стимуляции сердца. Преимущества парной стимуляции предсердий