Особенности внутрисердечной гемодинамики изучены у 36 больных с гемодинамически чистой митральной недостаточностью. Критерием «чистой» недостаточности митрального клапана считали отсутствие при внутрисердечной манометрии диастолического градиента давления между левым предсердием и желудочком (что является признаком отсутствия препятствия кровотоку через атрио-вентрикулярное отверстие). Всем больным произведена катетеризация левых полостей сердца с применением транссептальной и чрезбронхиальной пункции левого предсердия, чрескожной ретроградной катетеризации аорты и левого желудочка. В большинстве случаев одновременно выполнена катетеризация правых отделов сердца и селективная ангиокардиография из левого желудочка,

Тяжесть митральной недостаточности оценивали по совокупности результатов внутрисердечной манометрии и селективной ангиокардиографии с учетом клинических данных. При ангиокардиографической оценке различали 4 степени митральной регургитации. Приблизительная оценка величины обратного тока крови показала, что при I степени — небольшой — он составляет 10—20% от выброса крови в аорту. Фракция регургитации, представляющая отношение обратного тока крови к общему выбросу левого желудочка, равна 0,1—0,15. При II степени — умеренной —^обратный ток крови может достигать 50% от выброса крови в аорту, фракция регургитации составляет 0,25—0,35. При III степени — выраженной — величина обратного тока приближается к прямому выбросу в аорту. Фракция регургитации 0,4—0,55. При IV степени резко выраженной — кровоток митральной регургитации превышает прямой выброс в аорту. Фракция регургитации — 0,6 и более.

Анализ результатов исследования показывает, что небольшая митральная недостаточность не сопровождается существенными изменениями гемодинамики. Давление в левом предсердии сохранялось нормальным: максимальное—13,0 мм рт. ст., минимальное—3,6 мм рт. ст., среднее—8,2 мм рт. ст. При умеренной степени недостаточности митрального клапана на кривых давления в левом предсердии можно было наблюдать увеличение высоты «V»—волны, но средние величины левопредсердного давления, рассчитанные у 5 больных, приближались к верхней границе нормальных пределов: максимальное — 18,0 мм рт. ст., минимальное — 4,2 мм рт. ст., среднее — 10,7 мм рт. ст.

У больных с митральной регургитацией III степени установлено отчетливое повышение давления в левом предсердии; средние величины: максимальное — 26,5 мм рт. ст., минимальное — 7,5 мм рт. ст., среднее — 15,0 мм рт. ст. На левопредсердных кривых давления выявлялись характерные признаки митральной недостаточности: сглаженность или отсутствие «X» — коллапса, высокая «V» — волна, быстрый «у» — спуск.

Изменение внутрисердечной гемодинамики при небольшой, умеренной и даже выраженной митральной недостаточности, несмотря на различие и степени повышения левопредсердного давления, отличались относительной однотипностью. Возможно, это связано с тем, что митральная регургитацин указанных степеней не превышала компенсаторных возможностей левого желудочка и предсердия.

При резко выраженной митральной недостаточности у 14 из 17 больных установлено очень высокое давление в левом предсердии — в среднем — 43,6 мм рт. ст., при умеренном повышении минимального (11,4 мм рт. ст.) и среднего (21,9 мм рт. ст.) давления. У 3 больных левопредсердное давление было значительно ниже. Максимальное давление в 1 случае составляло 26 мм рт. ст., в 2 случаях не превышало 20 мм рт. ст.

Гемодинамические варианты резко выраженной недостаточности митрального клапана определяются взаимодействием ряда факторов, основными из которых, кроме объема митральной регургитацин являются: упруго-эластические свойства левого предсердия, функциональное состояние миокарда левого желудочка, наличие левожелудочковои недостаточности. При достаточно сохраненных упруго-эластических свойствах левого предсердия тяжелая митральная недостаточность сопровождается значительным повышением максимального левопредсердного давления до 40 мм рт. ст. и более. Если диастолическое давление в левом желудочке не увеличено, среднее давление в левом предсердии, как правило, не достигает коллоидно-осмотического уровня плазмы крови, спазм артериол и артериальная гипертония малого круга не развиваются. С возникновением левожелудочковои недостаточности повышается диастолическое давление в желудочке, одновременно возрастает среднее давление в левом предсердии, легочных капиллярах, развивается артериальная гипертония малого круга кровообращения.

При резком нарушении упруго-эластических свойств левого предсердия, снижении минутного объема кровообращения тяжелая митральная недостаточность может протекать без значительного повышения левопредсердного давления, которое в отдельных случаях может оставаться в пределах нормы.

При ригидном левом предсердии большой объем митральной регургитации вызывает резкое повышение левопредсердного давления до 50—60 мм рт. ст. и выше, нередко с развитием артериальной легочной гипертонии. Такой вариант изменения гемодинамики встречается при острой митральной недостаточности на почве разрыва папиллярных мышц, сухожильных хорд и других видов повреждения митрального клапана. Мы наблюдали данную форму у 1 больного недостаточностью митрального клапана с фенестрацией одной из створок на почве септического эндокардита.

- Читать "Адаптация при митральной недостаточности. Компенсация митральной регургитации"