Больные были разделены на три группы соответственно стадиям стеноза (по А. Н. Бакулеву, Е. А. Дамир): III стадия—32 человека, IV стадия—47 человек и V стадия—3 человека. Чаще всего у больных митральным рестенозом после первой операции 'наблюдался светлый промежуток длительностью 2—4 года (у 50 из 82).

Ухудшение состояния больных в отдаленные сроки после операции в основном было связано с активацией ревматического процесса (42 из 76 больных). Жалобы и физикальные данные у них в большинстве случаев были такими же, как и у больных в соответствующей стадии митрального стеноза.
Следует отметить однако, что рецидив заболевания протекает более тяжело, чаще наблюдается декомпенсация, мерцательная аритмия.

При анализе данных ЭКГ у большинства больных митральным рестенозом III стадии выявлена гипертрофия левого предсердия (90%) и гипертрофия обоих желудочков (60%). Изолированная гипертрофия правого желудочка встретилась в 27% случаев. Из 47 больных IV стадии рестеноза в 39% отмечена сочетаиная гипертрофия обоих желудочков и в 50% — изолированная гипертрофия правого желудочка.

Электрокардиограммы V стадии болезни отличались от электрокардиограмм вышеуказанных стадий более тяжелыми изменениями в миокарде и низким вольтажем зубцов ЭКГ, что зачастую затрудняло оценку степени гипертрофии желудочков.
Таким образом, повторный стеноз митрального клапана характеризуется более тяжелым течением заболевания, сочетанной гипертрофией обоих желудочков (правого и левого) на ЭКГ. Это связано, по-видимому, с закончившимся периодом адаптации после первой операции и более выраженными изменениями в миокарде желудочков, чем стеноз митрального клапана в соответствующей стадии.

Электрокардиографические данные отличаются в зависимости от стадии рестеноза. При IV стадии болезни изолированная гипертрофия правого желудочка на ЭКГ встречается в большем проценте случаев, чем при III стадии. Это можно объяснить увеличением нагрузки на правый желудочек вследствие дальнейшего стенозирования левого атриовентрикулярного отверстия.

Трудность диагностики повторного сужения левого венозного устья объясняется сохранением симптомов митрального стеноза у больных, перенесших митральную «омиссуротомию (усиленного 1 тона, щелчка открытия митрального клапана, сохранение диастолического шума, признаков перегрузки правого желудочка, венозного застоя в легких и др.). Признаки сохранившейся гипертонии малого круга кровообращения, слабость миокарда, а также рецидивы ревмокардита могут давать ухудшение и симулировать повторный митральный стеноз.

Диагноз повторного стеноза поэтому в ряде случаев следует ставить методом исключения причин, приводящих к ухудшению состояния больного после митральной комиссуротомии.
В наиболее сложных случаях следует, как известно, прибегать к катетеризации полостей сердца. Однако все вышеуказанное исключает возможности диагностики повторного митрального стеноза в поликлиническом отделении. Рациональное динамическое наблюдение за больными, перенесшими митральную комиссуротомию, особенно за теми, у которых намечается тенденция к снижению послеоперационных результатов, приобретает наибольшую ценность при диагностике повторного митрального стноза. Хорошо собранный анамнез, анамнез послеоперационного периода в сочетании с данными физнкального обследования, подкрепленные данными протоколов первой операции, как правило, позволяют диагностировать повторное сужение левого венозного устья как у больных с неадекватной первой митральной комиссуротомией, так и при раскрытии комиссур до фиброзного кольца.

Элекрокардиографические, фонокардиографические, рентгенологические данные приобретают несомненную ценность при многократности их исследования. В случаях, где симптомы повторного стеноза развивались медленно и нарастали постепенно, мы занимали выжидательную тактику, назначая больному дополнительные обследования (через 3—6 мес). Усиление или возобновление одышки, кровохарканья, появление мерцательной аритмии, обычно, в указанной последовательности, являются симптомами повторного сужения левого венозного устья. Появление мерцательной аритмии, по нашему мнению, является тем рубежом, когда нужны дополнительные методы диагностики и выработка тактики дальнейшего лечения.

Вопреки существующему мнению, что повторное сужение чаще своевременно выявляется среди больных с неадекватным первым оперативным вмешательством, наши данные показывают, что 3/4 своевременно повторно оперированных больных были с «истинным» рестенозом левого атриовентрикулярного отверстия. Данное обстоятельство, по-видимому, является следствием более яркой клинической картины митрального стеноза в этой группе больных.

- Читать далее "Ошибки диагностики пороков сердца. Ошибки выявления приобретенных пороков сердца ревматологами"