Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Принципы катетерной аблации предсердной тахикардии

Предсердная тахикардия (ПТ) — это гетерогенная группа аритмий, причинами которых являются быстрая перезарядка фокуса (фокальная тахикардия) и re-entry. Первая может существовать у кого угодно, независимо от наличия структурных аномалий предсердий, в то время как предсердная тахикардия (ПТ) re-entry почти всегда возникают на фоне структурных повреждений предсердий.

Симптомы могут отсутствовать при относительно медленной предсердной тахикардии (ПТ) у пациентов без заболеваний сердца, а могут быть и выраженными вплоть до синкопе (быстрая ПТ с компенсированной функцией сердца) или СН (непрерывная ПТ в течение нескольких недель или месяцев). Все формы ПТ подлежат катетерной аблации.

а) Фокальная предсердная тахикардия. При фокальных ПТ (автоматические или триггерные фокусы либо микро-re-entry) для определения области ПТ картируют активность с помощью регистрации раннего начала локальной активности. Эти тахикардии могут вести себя непредсказуемо и не возникать при проведении электрофизиологического исследования (ЭФИ), несмотря на жалобы пациента на многочисленные ежедневные приступы за неделю до ЭФИ.

От 10 до 15% пациентов имеют множественную предсердную локализацию (фокусы). Для них характерна тенденция к скоплению окололегочных вен в ЛП и устье ушка предсердия и вдоль терминального гребня справа. Время активации этих участков обычно наступает только через 15-40 мсек до начала Р-волны на ЭКГ. Следует быть осторожным во избежании необратимого повреждения диафрагмального нерва; его расположение можно определить при стимуляции мощным током области потенциальной аблации, наблюдая при этом за появлением сокращений диафрагмы. Если они появились, то в этой области по возможности аблацию выполнять не следует.

Предсердные тахикардии
Предсердные тахикардии:
(А) Автоматическая предсердная тахикардия, зарождающаяся в левой нижней легочной вене (LIPV).
Синусовый импульс представлен слева, после чего следует слияние импульсов (F) синуса и активации тахикардии.
Последние три импульса схемы представляют собой предсердную тахикардию.
Аблационный катетер находился внутри левой нижней легочной вены и записывал острый потенциал (острие стрелки) за 40 мсек до начала P-волны (пунктирная линия).
Аблация в этой области купировала тахикардию.
(Б) Внутрипредсердная тахикардия re-entry у пациента, который несколько лет назад перенес операцию по устранению дефекта межпредсердной перегородки.
Катетер для аблации находится на задней части правого предсердия (PRA), откуда регистрируется фрагментированный сигнал.
Часть этой электрограммы (острия стрелок) во время тахикардии опережает начало P-волны (пунктирная линия) на 70 мсек.
Аблация в этой области купирует тахикардию. Запись осуществлялась так же, как и на предыдущих рисунках.
Потенциалы: А — предсердие; Н — пучок Гиса; V — желудочек. I, II, III, V, — поверхностные отведения;
CSmid — средняя область коронарного синуса; CSprox — проксимальная область коронарного синуса;
Hisdist — дистальная область пучка Гиса; Hisprox — проксимальная область пучка Гиса;
HRA — верхняя часть правого предсердия.

б) Предсердная тахикардия re-entry. Как было отмечено, эти предсердные тахикардии (ПТ) развиваются чаще на фоне структурных изменений сердца, особенно после операции, при которой проводили разрез предсердий. Область медленной проводимости обычно связана с концом шрама атриотомии; это не является постоянным анатомическим местоположением, а варьирует у разных пациентов в зависимости от оперативного вмешательства.

Таким образом, перед процедурой важно изучить все отчеты об операции и выполнить тщательное электрофизиологическое картирование. Из-за того что re-entry появляется внутри полного контура, активацию можно зафиксировать в течение всего сердечного цикла. Стратегия аблации предусматривает определение участков со среднедиастолической предсердной активацией во время тахикардии, интегральность тахикардии, которую можно подтвердить с помощью метода стимуляции.

Такие участки — предпочтительные мишени для аблации, т.к. они состоят из относительно малого числа клеток (отсюда электрическое «молчание» при поверхностной ЭКГ в диастолу), поэтому эти участки легче подвергнуть аблации при стандартном применении РЧ тока, чем другие. Можно выполнить фокальную аблацию этих участков, но часто тахикардия развивается сразу (обычно с меньшей ЧСС) или возобновляется в том же виде после процедуры. Из-за того что эти участки обычно располагаются в относительно узкой области между концами предыдущего шва или хирургических разрезов и другой непроводящей структуры (например, другой шов, кавальное отверстие, кольцо клапана), можно создать линию очагов аблации от конца шва до ближайшей электропроводной структуры.

Таким образом можно предупредить re-entry. Этот метод аналогичен тому, который используют при лечении ТП.

Из-за наличия у этих пациентов выраженного поражения предсердия с участками швов, которые могут служить барьером для других ПТ, для локализации этих участков и соединения их с очагами аблации с целью предотвращения приступов ПТ в будущем могут потребоваться специальные методы картирования.

в) Показания. Катетерную аблацию при ПТ следует рассматривать у пациентов с рецидивирующими приступами симптоматической постоянной ПТ, резистентной к АС, либо у пациентов с непереносимостью лекарственной терапии или нежеланием постоянно принимать антиаритимические препараты (ААП).

г) Результаты. Успех аблации при фокальных ПТ варьирует от 80 до 95% и сильно зависит от возможности индуцировать приступ при ЭФИ. Если приступы можно инициировать с помощью стимуляции изопротеренолом или другими способами, тогда ПТ обычно поддается аблации. ПТ re-entry, несмотря на то что она легче индуцируется с помощью ЭФИ, часто сложнее купировать полностью; первоначальный уровень успеха высок (90%), но рецидивы возникают у 20% пациентов, что приводит к необходимости применять лекарственную терапию или повторять аблацию.

Осложнения возникают у 1-2% пациентов и включают повреждение диафрагмального нерва, тампонаду и блокаду сердца с редкими периузловыми предсердными тахикардиями (ПТ).

- Читать "Принципы катетерной аблации трепетания предсердий"

Оглавление темы "Кардиоверсия и аблация при аритмии сердца":
  1. Механизмы и технология электрической кардиоверсии (ЭКВ)
  2. Показания для электрической кардиоверсии (ЭКВ)
  3. Осложнения электрической кардиоверсии (ЭКВ)
  4. Принципы лечения аритмий с помощью аблации
  5. Показания для аблации дополнительных проводящих путей сердца и ее эффективность
  6. Принципы катетерной аблации при АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ)
  7. Принципы катетерной аблации при эктопической узловой тахикардии
  8. Принципы катетерной аблации аритмий связанных с синусовым узлом
  9. Принципы катетерной аблации предсердной тахикардии
  10. Принципы катетерной аблации трепетания предсердий

Если остались вопросы - смело задавайте: