Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Принципы лечения аритмий с помощью аблации

Целью катетерной аблации является разрушение ткани миокарда во время подачи электрической энергии через электроды, расположенные на катетере, введенном и размещенном рядом с участком миокарда, ответственным за развитие либо поддержание аритмии или за то и другое одновременно. При тахикардиях с явным локальным источником (например, автоматическая, триггерная активность, микро-re-entry) целью является сам фокус.

При ПТ и ЖТ с макро-re-entry невозбудимая рубцовая ткань обычно отграничивает участки оставшегося неповрежденного миокарда и волновых фронтов, распространяющихся вокруг этих рубцов. Объектом аблации служит узкая часть миокарда, расположенная между невозбудимыми участками (например, рубец, фиброзное кольцо клапана).

Первые процедуры катетерной аблации выполняли с помощью импульсов постоянного тока, но в настоящее время этот источник энергии вытесняет радиочастотный ток, который поступает от наружного генератора и разрушает ткань путем контролируемого образования тепла; также используют лазерные и микроволновые источники энергии, но не часто.

Новые виды аблации — термическая аблация и криоаблация — уже рекомендованы для терапии в клинике. Когда объект аблации с помощью электрофизиологического исследования (ЭФИ) обнаружен, наконечник аблационного катетера совмещают с пораженной тканью. После достижения устойчивого положения катетера и проверки регистрации между наконечником катетера и индифферентным электродом (как правило, электрод заземления, расположенный на коже бедра пациента) пропускают РЧ ток.

Из-за плохого проведения тока тканью сердца РЧ ток вызывает резистентное нагревание клеток, находящихся вблизи наконечника катетера (т.е. эти клетки преобразуют электрическую энергию в термическую). Когда температура ткани становится выше 50°С, возникает необратимое повреждение клеток и некроз ткани. Из области резистентного тепла при продолжении поступления РЧ тока выделяется расширяющийся фронт проводимого тепла, что ведет к образованию гомогенного, строго полукружного очага коагулятивного некроза диаметром от 3 до 5 мм.

Вызванное РЧ током нагревание ткани, обладающей врожденным автоматизмом (например, пучок Гиса, участки автоматической тахикардии), первоначально приводит к ускорению ритма, а подача РЧ тока во время аритмии, связанной с циклом reentry, обычно замедляет и купирует ее. В большинстве случаев подача РЧ тока безболезненна, однако аблация предсердия или тканей ПЖ у некоторых пациентов может вызывать дискомфорт.

Техника катетерной аблации
Техника катетерной аблации:
(А) Фокальная тахикардия. Слева — НЖТ, вызванная предсердным очагом с активацией ткани по всем направлениям.
Аблация очага (справа) устраняет аритмию с минимальным нарушением нормальной активности.
(Б) Макро-re-entry НЖТ в условиях предыдущего повреждения предсердия, что привело к формированию рубца.
Во время НЖТ (слева) волновой фронт циркулирует вокруг рубца и через узкий перешеек между ним и другой областью рубца.
Аблация данной критической зоны (справа) предотвращает re-entry в дальнейшем.

а) Радиочастотная аблация холодным наконечником. Существуют ситуации, когда катетер находится в правильном положении, но РЧ ток не может устранить тахикардию. В этих случаях объем повреждений (глубина или ширина) недостаточен. При использовании стандартной РЧА подачу тока обычно регулируют таким образом, чтобы поддерживать заранее установленную температуру на наконечнике катетера (обычно 55-70°С). Температура наконечника > 90°С ведет к коагуляции элементов крови на электроде, что мешает дальнейшей подаче тока; кроме того, они могут отделиться, и возникнет возможность ТЭ.

Охлаждение наконечника катетера с помощью жидкости, циркулирующей внутри, или непрерывной инфузией через кончик электрода может предотвратить перегрев наконечника и позволит использовать более высокую мощность, образуя большие по размеру очаги и потенциально повышая эффективность процедуры. Аблация холодным наконечником служит хорошей альтернативой в случаях, когда стандартная (с наконечником размером 4 мм) катетерная аблация не помогла, а также в качестве первичного лечения ТП и некоторых случаев ЖТ, связанных со структурными поражениями сердца, при которых дополнительные повреждения уже пораженных участков вреда не приносят.

Катетерная криоаблация вызывает повреждение тканей путем заморозки клеточных структур. На наконечник катетера подают оксид азота, где он кипит, охлаждая при этом кончик электрода, затем газ поступает обратно в подающую консоль. Температуру наконечника катетера можно регулировать, охлаждая его до -80°С. Охлаждение до 0°С вызывает обратимые нарушения функций и может быть использовано в качестве диагностического теста (т.е. купирования тахикардии, когда катетер контактирует с группой клеток, отвечающих за ее наличие).

Наконечник катетера можно охладить еще сильнее, вызвав необратимое повреждение тканей и излечивая, таким образом, аритмию. Криоаблация вызывает меньше эндокардиальных повреждений, чем РНА, поэтому связана с меньшим риском ТЭ после аблации.

б) Радиочастотная катетерная аблация дополнительных путей проведения. Расположение путей. Безопасность, эффективность и экономичность катетерной РЧА дополнительных путей проведения сделали аблацию методом выбора для проведения терапии у большинства взрослых пациентов и многих детей с АВРТ, ТП или ФП, связанными с быстрым желудочковым реагированием по дополнительным путям. Когда РЧ ток воздействует на незрелое сердце, размер повреждения может увеличиваться по мере роста сердца, однако это в дальнейшем не вызывает проблем.

Сначала проводят электрофизиологическое исследование (ЭФИ) для определения, участвует ли дополнительный путь в цикле тахикардии или отвечает ли он за быстрое АВ-проведение во время ФП, а также для определения локализации дополнительного пути и оптимального участка для проведения аблации.

Пути могут находиться в правой или левой свободной стенке или в перегородке. Перегородочные дополнительные пути проведения подразделяют на переднеперегородочные, среднеперегородочные и заднеперегородочные. От переднеперегородочных путей следует отличать редкие парагисиальные пути. Среднеперегородочное расположение характеризует истинные перегородочные пути, в го время как переднеперегородочные не имеют связи с перегородкой и располагаются кпереди вдоль центрального фиброзного тела пли правого фиброзного треугольника в правой передней свободной стенке.

Очаг аблации в миокарде
Радиочастотный очаг в миокарде желудочка человека
(сердце извлекли во время трансплантации).
Было использовано воздействие в течение 30 сек в области,
обозначенной стрелками, с применением представленного наконечника катетера.
Очаг диаметром 5 мм имеет хорошо очерченные границы.
Центральная депрессия очага произошла в результате частичного обезвоживания ткани.

Пути, называемые заднеперегородочными, располагаются кзади от центрального фиброзного тела в пирамидальном пространстве, которое связано с выступом в заднем верхнем отделе ЛЖ и нижнемедиальными частями обоих предсердий. Переднеперегородочные пути располагаются рядом с пучком Гиса, и потенциал активации дополнительного пути так же, как и потенциал пучка Гиса, можно одновременно зарегистрировать катетером, расположенным в этой области пучка Гиса. Среднеперегородочные пути располагаются близко к АВ-узлу, и обычно их можно разрушить через правосторонний доступ; левосторонний доступ требуется редко.

Правые заднеперегородочные пути проходят вдоль кольца ТК в непосредственной близости от устья коронарного синуса, в то время как левые заднеперегородочные пути идут дальше в коронарный синус и могут располагаться в субэиикардиальном пространстве вокруг проксимального коронарного синуса вблизи средней сердечной вены или дивертикула коронарного синуса либо субэндокардиально вдоль желудочковой части кольца МК.

Пути любой локализации во всех возрастных группах можно успешно подвергнуть аблации. У 5% пациентов присутствуют многочисленные дополнительные пути. Редкие эпикардиальные участки легче всего разрушить при доступе через коронарный синус. Изредка дополнительные пути могут соединять ушко предсердия с прилегающим эпикардом желудочка на расстоянии > 2 см от атриовентрикулярной борозды.

Место аблации. Оптимальный участок аблации можно определить с помощью прямой регистрации дополнительного пути, однако изменения в регистрации, напоминающие потенциалы дополнительного пути, можно зафиксировать и с других областей. Определить область желудочка для введения катетера можно путем визуализации участка наиболее раннего начала регистрации электрограммы желудочка по отношению к началу дельта-волны. Другим полезным руководством к действию служит неизбирательная униполярная запись, отражающая QS-волну и наиболее короткое время АВ-проведения в период максимального предвозбуждения.

Наибольший желудочковый потенциал, синхронный с началом дельта-волны, может быть областью-мишенью при левостороннем предвозбуждении, в то время как преждевременное возбуждение желудочков по отношению к дельта-волне можно обнаружить при правостороннем предвозбуждении. Области явных или скрытых путей (дельта-волна присутствует либо отсутствует соответственно) в предсердиях можно обнаружить, определяя местонахождение участков, демонстрирующих самую раннюю активацию предсердий во время ретроградного проведения по этим путям.

Расположение дополнительных проводящих путей
Расположение дополнительных путей в анатомических областях.
Кольца трехстворчатого клапана (ТК) и митрального клапана (МК) представлены в левой передней косой проекции.
Показаны расположения коронарного синуса (КС), атриовентрикулярного узла (АВ-узел) и пучка Гиса.
Дополнительные пути могут соединять предсердие с миокардом желудочка в любой представленной области.

Воспроизводимое механическое ингибирование проведения по дополнительному пути во время манипуляции с катетером и субпороговой стимуляции также используют для выявления оптимального участка. Следует избегать нанесения случайной травмы катетером, т.к. она может длительное время мешать определению мишени. Интракардиальная электрография помогает выявить нестандартные анатомические структуры, способствуя осуществлению перфорации межпредсердной перегородки при левостороннем доступе и определяя, достаточен ли контакт в месте выполнения аблации.

Левосторонние дополнительные пути обычно пересекают кольцо МК в косом направлении. Области наиболее ранней ретроградной активации предсердий и антеградной активации желудочков прямо не пересекают атриовентрикулярную борозду. Области наиболее ранней активации предсердий обычно определяют во время ортодромной АВРТ или относительно быстрой стимуляции желудочков таким образом, чтобы ретроградное проведение с использованием АВ-узла не мешало определить место ранней активации предсердий.

Наиболее подходящие участки для аблации должны иметь стабильные флюороскопические и электрические характеристики. Во время синусового ритма локальная желудочковая активация в этих участках аблации предупреждает начало дельта-волны на ЭКГ на 10-35 мсек; во время ортодромной АВРТ интервал между началом активации желудочков в любом отведении и локальной активации предсердий обычно составляет 70-90 мсек.

При использовании катетера для аблации с датчиком температуры стабильное повышение температуры наконечника катетера свидетельствует о достаточном контакте между электродом и тканью. В этом случае температура наконечника обычно > 50°С. Ретроградные трансаортальные и транссептальные доступы используют одинаково успешно при аблации дополнительных путей, расположенных вдоль кольца МК. ЭФИ через несколько недель после аблации обычно неинформативно, но его можно провести у пациентов с рецидивирующей дельта-волной или симптомами тахикардии.

Катетерная криоаблация может помочь пациентам с перегородочными дополнительными путями, расположенными рядом с системой АВ-проведения. Выполняя эту процедуру, наконечник катетера и прилегающие ткани можно на время охладить, чтобы обнаружить потенциальное место аблации. Если проведение по дополнительному пути нарушается, но сохраняется нормальная АВ-проводимость, для осуществления полной аблации проводят более глубокое замораживание. Однако если АВ-проводимость ухудшается, то катетер согревает область без каких-либо последствий.

Атриофасцикулярные дополнительные пути имеют сочленения, состоящие из проксимальной части, которая отвечает за замедление или затухание проводимости и длинного дистального сегмента, расположенного вдоль эндокардиальной поверхности свободной стенки ПЖ, обладающего электрофизиологическими свойствами, характерными для правой ветви пучка Гиса. Дистальный конец правого атриофасцикулярного дополнительного пути может входить в верхушечную область свободной стенки ПЖ вблизи от дистальной правой ветви пучка Гиса или может с ней сливаться.

Правые атриофасцикулярные дополнительные пути могут служить дубликатом системы АВ-проведения; их можно обнаружить с помощью регистрации потенциалов с быстрого проводящего дистального сегмента, который пересекает кольцо ТК (аналог пучка Гиса) и направляется в верхушечную область свободной стенки ПЖ. Аблацию следует выполнять более проксимально, чтобы избежать необратимого разрушения дистально расположенной правой ветви пучка Гиса, что может само по себе стать причиной аритмии и способствовать развитию непрерывной тахикардии путем удлинения цикла re-entry.

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Синдром Wolff—Parkinson—White.
Представлены поверхностные отведения I, III, V, и V6 и интракардиальные регистрации с верхней части правого предсердия (HRA),
дистальной области пучка Гиса (Hisdist), проксимальной области коронарного синуса (CSprox) и дистальной области коронарного синуса (CSdist),
верхушки правого желудочка (RVA) и униполярного (Abluni) и биполярного (Ablbi) абла-ционных катетеров.
Мощность радиочастотного тока приведена в ваттах (РЧВт).
(А) Два импульса стимуляции предсердий проводятся через дополнительный путь (острия синих стрелок на записи Abl bi из области дополнительного пути),
из-за чего на ЭКГ формируется дельта-волна; преждевременный предсердный импульс (в центре) попадает на рефрактерный период дополнительного пути
(острие красной стрелки) вместо проведения через АВ-узел и пучок Гиса, что ведет к сужению комплекса QRS и возникновению АВРТ.
После каждого узкого комплекса QRS происходит предсердное отклонение, самая ранняя часть которого записывается в области аблации (острия зеленых стрелок).
(Б) Аблация этого пути осуществляется при подаче радиочастотного тока с помощью аблационного катетера.
Острие синей стрелки — начало подачи радиочастотного тока; через два комплекса QRS дельтаволна резко прерывается (острие зеленой стрелки в отведении III),
т.к. проведение по дополнительному пути прекращается.
АВ-узловое re-entry
АВ-узловое re-entry:
(А) Два предсердных стимулированных комплекса из коронарного синуса сменяются предсердным преждевременным импульсом с интервалом 260 мсек,
что ведет к интервалу АН длиной 145 мсек.
(Б) Тот же предсердный комплекс сменяется предсердным экстраимпульсом на 10 мсек раньше, чем предыдущий (250 мсек).
Это приводит к выраженному удлинению интервала АН до 210 мсек, после чего развивается АВУРТ,
т.к. экстраимпульс блокирует быстрый путь АВ-узла, проходит по медленному пути,
а потом вновь вверх по быстрому пути и зацикливается. Острия красных стрелок указывают на предсердные электрограммы,
происходящие совместно с комплексами QRS, что характерно для большинства видов АВ-узлового re-entry.
Запись осуществлялась так же, как и на предыдущих рисунках.
Потенциалы: А — предсердие: Н — пучок Гиса; V — желудочек. I, II, V1, V6 — поверхностные отведения;
CSdist — дистальная область коронарного синуса: Hisdist — дистальная пара электродов;
HRA — верхняя часть правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка; S — стимул.

- Читать "Показания для аблации дополнительных проводящих путей сердца и ее эффективность"

Оглавление темы "Кардиоверсия и аблация при аритмии сердца":
  1. Механизмы и технология электрической кардиоверсии (ЭКВ)
  2. Показания для электрической кардиоверсии (ЭКВ)
  3. Осложнения электрической кардиоверсии (ЭКВ)
  4. Принципы лечения аритмий с помощью аблации
  5. Показания для аблации дополнительных проводящих путей сердца и ее эффективность
  6. Принципы катетерной аблации при АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ)
  7. Принципы катетерной аблации при эктопической узловой тахикардии
  8. Принципы катетерной аблации аритмий связанных с синусовым узлом
  9. Принципы катетерной аблации предсердной тахикардии
  10. Принципы катетерной аблации трепетания предсердий

Если остались вопросы - смело задавайте: