Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Принципы катетерной аблации при АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ)

Атриовентрикулярные повторы являются распространенной причиной приступов НЖТ. Существуют противоречивые мнения об истинной природе тахикардии, но есть масса свидетельств того, что в области АВ-узла работают два пути проведения: один — с относительно быстрым проведением, но длительной рефрактерностью, а другой — с более коротким рефрактерным периодом, но медленной проводимостью.

ППК могут попасть на рефрактерный период быстрого пути, пройти по медленному пути и вновь пройти по быстрому пути ретроградно, инициируя тем самым АВ-узловые НЖТ. Но у некоторых пациентов АВ-узловые re-entry идут в противоположном направлении в этом контуре: антеградно быстро, ретроградно медленно, также возможен вариант медленно-медленно. У одного пациента могут быть > 2 вариантов проведения.

а) Аблация быстрых путей. Аблацию проводят с целью устранения проведения по быстрому или медленному пути. При аблации быстрого пути кончик электрода располагается вдоль оси АВ-узел — пучок Гиса в передневерхней области кольца ТК. Постепенно катетер двигают назад, пока амплитуда электрограммы предсердия станет равной или превысит амплитуду электрограммы желудочка, и регистрация с пучка Гиса будет при этом отсутствовать или амплитуда будет очень мала (0,05 мВ).

Во время подачи энергии следует следить за удлинением интервала PR и/или появлением АВ-блокады на ЭКГ. Если при подаче РЧ тока отмечается увеличение узлового ритма, предсердие можно стимулировать с большей скоростью, чтобы быть уверенным в сохранности АВ-ироводимости. Первоначальный РЧ ток подается при 15-20 В в течение 10-15 сек с постепенным увеличением.

Конечной точкой является удлинение PR, устранение ретроградной проводимости по быстрому пути и невозможность развития АВ-узловой реципрокной тахиркадии (АВУРТ). Альтернативный подход — нанесение РЧ тока в области ранней ретроградной предсердной активации во время тахикардии. Подачу РЧ тока следует прекратить, если интервал PR удлиняется на > 50% или если возникает АВ-блокада.

В настоящее время аблацию быстрого пути проводят редко, т.к. она связана с удлинением интервала PR, высоким процентом рецидивов (10-15%) и несколько более высоким риском развития полной АВ-блокады (2-5%) по сравнению с аблацией медленного пути. Существует одна нестандартная ситуация, когда аблация быстрого пути предпочтительнее: если у пациента значительно удлинен интервал PR в покое и нет признаков антеградного проведения но быстрому пути. В этом случае аблация антеградного медленного пути может вызвать полную АВ-блокаду, в то время как аблация ретроградного быстрого пути может устранить НЖТ, не меняя АВ-проводимости.

АВ-узловое re-entry
АВ-узловое re-entry:
(А) Два предсердных стимулированных комплекса из коронарного синуса сменяются предсердным преждевременным импульсом с интервалом 260 мсек,
что ведет к интервалу АН длиной 145 мсек.
(Б) Тот же предсердный комплекс сменяется предсердным экстраимпульсом на 10 мсек раньше, чем предыдущий (250 мсек).
Это приводит к выраженному удлинению интервала АН до 210 мсек, после чего развивается АВУРТ,
т.к. экстраимпульс блокирует быстрый путь АВ-узла, проходит по медленному пути,
а потом вновь вверх по быстрому пути и зацикливается. Острия красных стрелок указывают на предсердные электрограммы,
происходящие совместно с комплексами QRS, что характерно для большинства видов АВ-узлового re-entry.
Запись осуществлялась так же, как и на предыдущих рисунках.
Потенциалы: А — предсердие: Н — пучок Гиса; V — желудочек. I, II, V1, V6 — поверхностные отведения;
CSdist — дистальная область коронарного синуса: Hisdist — дистальная пара электродов;
HRA — верхняя часть правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка; S — стимул.

б) Аблация медленных путей. Локализацию медленного пути можно определить, продвигая катетер вдоль оси заднемедиального кольца ТК вблизи коронарного синуса. Электрографическую регистрацию получают с отношением предсердия к желудочку < 0,5 и вместе с мультикомионентной электрограммой предсердия или данными возможного потенциала медленного пути.

При анатомическом доступе области-мишени выбирают флюороскопически. Во многих случаях достаточно одного импульса РЧ тока, но в других может потребоваться серия, начиная с наиболее задней области (около оси коронарного синуса) и двигаясь кпереди (ближе к месту регистрации пучка Гиса). Обычно, когда РЧ ток направляют в сторону с целью успешного устранения НЖТ, усиливается узловой ритм.

Процент успеха при анатомическом и электрографическом картировании одинаковый, чаще всего их используют вместе, что увеличивает успех до 100%, а риск развития полной блокады сердца составляет < 1%. Катетерная криоаблация имеет отличные результаты при лечении АВУРТ. Возможность выполнить криокартирование — диагностировать возможные места блокады медленного пути при умеренном обратимом охлаждении — должна почти полностью устранить риск АВ-блокады при аблации.

Аблация медленного пути увеличивает длину антеградного АВ-узлового цикла и ЭРП АВ-узла, не изменяя интервал АН пли свойства ретроградной проводимости АВ-узла. У пациентов, у которых удалось полностью разрушить проведение по медленному пути, почти никогда не рецидивируют приступы НЖТ.

У 40% пациентов могут наблюдаться признаки остаточной функции медленного пути проведения после успешного устранения постоянной АВУРТ; обычно они проявляются как постоянная двойная физиология АВ-узла и одиночные эхо АВ-узла во время экстрастимуляции предсердия. Наиболее достоверный показатель того, что произошла аблация медленного пути, — устранение постоянной АВУРТ на фоне или без введения изопротеренола.

АВУРТ рецидивирует в 5% случаев после аблации медленного пути. У некоторых пациентов после этого уменьшается ЭРП быстрого пути, возможно, из-за электротонусного взаимодействия двух путей. После аблации могут развиться атипичные формы re-entry: например, явная парасимпатическая денервация приводит к неадекватной синусовой тахикардии.

В настоящее время медленный путь проведения является предпочтительным подходом аблации типичной АВУРТ. Аблация медленного пути — безопасный и эффективный способ лечения и атипичной АВУРТ. У пациентов с АВУРТ, которым проводят аблацию медленного пути, узловая эктопия во время подачи РЧ тока служит чувствительным, но неспецифическим маркером удачной аблации. Эктопия свидетельствует об эффективном лечении. Во время узловой эктопии следует ожидать предсердно-желудочковую проводимость, поэтому плохая желудочково-предсердная проводимость или полная блокада предшествует последующей антероградной АВ-блокаде. Узловой эктопический ритм возникает при нагревании АВ-узла и не появляется при криоаблации.

в) Показания. Катетерная РЧА при АВУРТ показана пациентам с рецидивирующей симптоматической постоянной АВУРТ, резистентной к лекарственной терапии, или если пациент не переносит лекарственную терапию или не хочет постоянно принимать АС. Эту процедуру также можно рекомендовать пациентам с постоянной АВУРТ, диагностированной при ЭФИ либо при катетерной аблации другой аритмии, или когда обнаружен двойной физиологический АВ-узловой путь проведения и предсердные эхо, однако при ЭФИ у пациента с подозрением на АВУРТ признаки АВУРТ отсутствуют.

г) Результаты. В большинстве центров в настоящее время используют аблацию медленного пути, что приводит к успешному лечению в 98% случаев, уровень рецидивов составляет < 2%, а случаи сердечной блокады, требующие постоянного ИВР, — < 1%.

АВ-узловая реципрокная наджелудочковая тахикардия
Изменение АВ-узлового медленного пути при лечении АВ-узловой реципрокной наджелудочковой тахикардии.
Запись аблации (острие стрелки на Abl1-2) показывает смазанное отклонение между компонентами предсердной и желудочковой электрограмм;
это может быть отклонение АВ-узлового медленного пути (но это не отклонение пучка Гиса,
которое записывается с отдельного катетера на 15 мм дальше).
Вскоре после начала подачи радиочастотного тока (острие стрелки на линии РЧВт) развивается усиленный узловой ритм, который постепенно увеличивает скорость.
Во время узлового ритма присутствует ретроградная проводимость. Запись осуществлялась так же, как и на предыдущих рисунках.
Потенциалы: А — предсердие; H — пучок Гиса; V — желудочек. I, III, V1, V6 — поверхностные отведения;
Abl3-4 — проксимальный электрод аблационного катетера; CSprox — проксимальная область коронарного синуса;
Hisdist — дистальная область пучка Гиса; Hisprox — проксимальная область пучка Гиса;
HRA — верхняя часть правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка; РЧВт— радиочастотный ток в ваттах.

- Читать "Принципы катетерной аблации при эктопической узловой тахикардии"

Оглавление темы "Кардиоверсия и аблация при аритмии сердца":
  1. Механизмы и технология электрической кардиоверсии (ЭКВ)
  2. Показания для электрической кардиоверсии (ЭКВ)
  3. Осложнения электрической кардиоверсии (ЭКВ)
  4. Принципы лечения аритмий с помощью аблации
  5. Показания для аблации дополнительных проводящих путей сердца и ее эффективность
  6. Принципы катетерной аблации при АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ)
  7. Принципы катетерной аблации при эктопической узловой тахикардии
  8. Принципы катетерной аблации аритмий связанных с синусовым узлом
  9. Принципы катетерной аблации предсердной тахикардии
  10. Принципы катетерной аблации трепетания предсердий

Если остались вопросы - смело задавайте: