Понимание патофизиологии фибрилляции предсердий (ФП) шагнуло далеко вперед. Новую информацию сразу же использовали в терапевтических целях. Например, в настоящее время известно, что у значительного числа пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП) в отсутствие структурных поражений сердца аритмии имеют очаговое происхождение.

Это значит, что быстрые импульсы из очага (часто расположенного в легочной вене) заставляют предсердие сокращаться быстрее, чем оно способно проводить импульсы, что ведет к развитию ФП на электрограмме. В других случаях очаг может служить триггером, инициирующим пароксизмы ФП. В обоих случаях, если такой очаг можно локализовать и подвергнуть аблации или устранить его влияние на все предсердие, можно предотвратить рецидивы ФП.

а) Локализация и аблация очагов. Для постоянного восстановления синусового ритма была разработана хирургическая процедура. В 1994 г. впервые появились сведения о создании хирургическим способом искусственной линии блокады в предсердии у человека с помощью катетерной РЧА. Цель процедуры — разделение мышцы предсердия на достаточно малые фрагменты, чтобы поддерживать фронты волн фибрилляции, но с сохранением достаточного количества связанных фрагментов для участия в сокращении.

Для этого используют несколько техник, включая удлиненное линейное разрушение РЧ током, ограниченное ПП или ДП либо обоими. Эту технику вытеснила процедура изоляции ЛВ, хотя первая техника помогает некоторым пациентам с рецидивами ФГ1 после очевидно успешной процедуры по изоляции ЛВ. Эти вмешательства могут длиться очень долго (5-8 час), а флюороскопия нередко занимает > 90 мин.

Для локализации и аблации очагов фибрилляции предсердий (ФП) используют различные методы. Сначала ППК картировали и очаги их возникновения разрушали с помощью аблации. Применение этого метода ограничивалось тем, что фактически только у некоторых пациентов была достаточная частота Г1ПК или коротких пароксизмов ФП, что служило отличной мишенью для аблации или помогало при подтверждении успешности процедуры (т.е. устранения ППК).

Кроме того, во многих случаях источники ППК или фибрилляции предсердий (ФП) находились в ЛВ на глубине до 3 см; аблация в этих областях могла привести к стенозу ЛВ. При накоплении опыта стало ясно, что в большинстве случаев источник возникновения пароксизмальной ФП находится в ЛВ, а мышечная муфта тянется от ЛП на несколько сантиметров вдоль ЛВ. Затем с целью предотвращения распространения импульсов из области их образования на остальную часть предсердия усилия были сконцентрированы на электрической изоляции Л В. У этой тактики перед фокальной аблацией есть ряд преимуществ:
(1) выше вероятность устранения фибрилляции, т.к. многие вены могут быть аритмогенными;
(2) для выполнения аблации у пациента не должно быть ППК;
(3) риск развития стеноза ЛВ может быть ниже.

Несмотря на то что волокна предсердных мышц окружают ЛВ, настоящее электрическое соединение с предсердием может существовать только в одной или двух скрытых точках. Процедуру по изоляции ЛВ можно выполнить с картированием Л В для определения местонахождения скрытых точек электрической связи между ЛВ и предсердием или с чисто анатомической целью. При картировании используют циркулярный катетерный электрод или мультиполяриый «корзиночный» катетер, расположенный в отверстии вены.

Потенциалы с ЛВ, которые могут быть источником фибрилляции предсердий (ФП), отражаются как остроконечные потенциалы или как комплекс фрагментированных сигналов, следующих почти сразу после регистрации от ЛП.

Аблацию выполняют на предсердной стороне вено-предсердного соединения до тех пор, пока не исчезнут потенциалы с ЛВ («блок входа» в вену). Аблацию можно проводить при синусовом ритме либо стимуляции предсердия и даже во время ФП, которая часто прекращается во время применения РЧ тока. Некоторым пациентам поддерживают стимуляцию в области ЛВ, чтобы выявить более выраженную блокаду входа из вены в предсердие. Используя анатомический подход, линейное разрушение проводят вокруг устья ЛВ. Этот метод требует использования сложного инструментария для картирования, чтобы можно было зафиксировать те участки, где уже была выполнена аблация, и оставшиеся без нее участки.

В некоторых случаях перерывы в линии аблации могут служить проаритмическим фактором, обеспечивая путь для макро-re-entry в ЛП. Некоторые электрофизиологи создают дополнительную линию аблации между левой нижней ЛВ и кольцом МК, чтобы исключить аритмогенную возможность макро-re-entry. Во многих случаях создается также очаг разрушения в основании ПП, т.к. у некоторых пациентов, которым были выполнены манипуляции только в ЛП, впоследствии развиваются пароксизмы ТП. Для изоляции ЛВ нужен доступ к ЛП через овальное окно или пунктирование МПП на фоне полноценной антикоагуляции. Такой доступ повышает риск развития кровотечения и не может полностью предотвратить ТЭ, связанную с этой процедурой.

Тактику изоляции ЛВ в первую очередь применяют у молодых пациентов с пароксизмальной ФП в отсутствие структурных изменений сердца; анатомический метод более целесообразен у пациентов с постоянной ФП или при структурных аномалиях сердца, т.к. процент успеха при изоляции устья Л В у пациентов этой группы невелик. Успешно используют и другие методы: устранение парасимпатических ганглионарных рефлекторных реакций, которые могут спровоцировать приступы ФП; аблацию с учетом комплекса фракционированных электрограмм предсердия. Сравнение применяемых в настоящее время методов аблации при ФП представлено в таблице ниже; некоторые методы изображены на рисунке ниже.

До аблации полезно провести некоторые неинвазивные исследования для определения анатомии ЛВ: КТ с высоким разрешением или МРТ. Эти обследования помогают врачу спланировать аблацию таким образом, чтобы аномальная анатомия вен не помешала выполнить процедуру.

Как было отмечено ранее, у некоторых пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) при приеме ААП, в частности блокаторов натриевых каналов, наблюдается трансформация ФП в постоянную форму ТП. В этих случаях выполнение аблации ТП и продолжение приема тех же ААП может предотвратить рецидив аритмии.

б) Показания для катетерной аблации при фибрилляции предсердий. Кандидаты на проведение аблации при очаговой ФП имеют пароксизмальную ФП при отсутствии структурных поражений сердца. К ним относятся пациенты, у которых ФП рефрактерна к лекарственной ААТ, и те, кто предпочитает не принимать антиаритмические препараты (ААП). К труппе пациентов, которым показана линейная аблация при ФП, относятся:
(1) пациенты с небольшой степенью выраженности структурного поражения сердца и постоянной или хронической ФП, для которых важно поддержание синусового ритма и у которых ФП рецидивирует, несмотря на прием ААП;
(2) больные с непереносимостью лекарственной терапии или с нежеланием принимать ААП.

в) Результаты катетерной аблации при фибрилляции предсердий. Процент успешной аблации при ФП варьирует от 70 до 90%. В настоящее время предпочтительного метода не существует; фокальную изоляцию устья АВ под контролем картирования применяют чаще всего по сравниню с аблацией, основанной только на анатомии; электрофизиологи используют разные технологии при выполнении одной и той же процедуры. Причинами неудачной аблации могут быть:
(1) неполная изоляция аритмогенной области ЛВ;
(2) восстановление проводимости после успешной изоляции ЛВ;
(3) источник фибрилляции расположен вне ЛВ;
(4) формирование нового аритмогенного субстрата в результате аблации (ЛП макро-re-entry).

Перикардит, кровоизлияние в перикард и сердечная тампонада возникают в 1% случаев. Риск развития осложнений в результате обширной аблации ЛП составляет 2%, даже на фоне тщательной антикоагулянтной терапии. Стеноз ЛВ наступает чаще, если аблацию проводят не в области устья, а в самой ЛВ, что может вызвать диспноэ и ЛАГ. В некоторых случаях необходимо выполнять ангиопластику и стентирование.

Были отмечены случаи развития предсердно-эзофагеальной фистулы; мониторинг температуры в пищеводе может помочь избежать этого потенциально жизнеугрожающего осложнения. После успешной аблации можно судить о соотношении цена-эффективность и об улучшении КЖ пациентов.

В качестве других нефармакологических методов лечения фибрилляции предсердий (ФП) используют превентивную ЭКС и имплантируемые предсердные дефибрилляторы или устройства, управляющие предсердным ритмом.

- Читать "Принципы катетерной аблации желудочковой тахикардии"

1. Принципы аблации и модификации АВ-проведения при предсердных тахиаритмиях
2. Принципы катетерной аблации при фибрилляции предсердий
3. Принципы катетерной аблации желудочковой тахикардии
4. Новые методы картирования и аблации при аритмиях
5. Техника хирургической операции при наджелудочковой тахикардии
6. Техника операции при желудочковой тахикардии после инфаркта
7. Рекомендации по ЭКГ в поликлинике для оценки аритмии сердца
8. Рекомендации по электрофизиологическому исследованию сердца (ЭФИ) и определения показаний
9. Сокращения и коды электрокардиостимуляторов - искусственных водителей ритма (ИВР)
10. Показания для установки электрокардиостимулятора - искусственного водителя ритма (ИВР)