Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Принципы катетерной аблации при фибрилляции предсердий

Понимание патофизиологии фибрилляции предсердий (ФП) шагнуло далеко вперед. Новую информацию сразу же использовали в терапевтических целях. Например, в настоящее время известно, что у значительного числа пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП) в отсутствие структурных поражений сердца аритмии имеют очаговое происхождение.

Это значит, что быстрые импульсы из очага (часто расположенного в легочной вене) заставляют предсердие сокращаться быстрее, чем оно способно проводить импульсы, что ведет к развитию ФП на электрограмме. В других случаях очаг может служить триггером, инициирующим пароксизмы ФП. В обоих случаях, если такой очаг можно локализовать и подвергнуть аблации или устранить его влияние на все предсердие, можно предотвратить рецидивы ФП.

а) Локализация и аблация очагов. Для постоянного восстановления синусового ритма была разработана хирургическая процедура. В 1994 г. впервые появились сведения о создании хирургическим способом искусственной линии блокады в предсердии у человека с помощью катетерной РЧА. Цель процедуры — разделение мышцы предсердия на достаточно малые фрагменты, чтобы поддерживать фронты волн фибрилляции, но с сохранением достаточного количества связанных фрагментов для участия в сокращении.

Для этого используют несколько техник, включая удлиненное линейное разрушение РЧ током, ограниченное ПП или ДП либо обоими. Эту технику вытеснила процедура изоляции ЛВ, хотя первая техника помогает некоторым пациентам с рецидивами ФГ1 после очевидно успешной процедуры по изоляции ЛВ. Эти вмешательства могут длиться очень долго (5-8 час), а флюороскопия нередко занимает > 90 мин.

Для локализации и аблации очагов фибрилляции предсердий (ФП) используют различные методы. Сначала ППК картировали и очаги их возникновения разрушали с помощью аблации. Применение этого метода ограничивалось тем, что фактически только у некоторых пациентов была достаточная частота Г1ПК или коротких пароксизмов ФП, что служило отличной мишенью для аблации или помогало при подтверждении успешности процедуры (т.е. устранения ППК).

Кроме того, во многих случаях источники ППК или фибрилляции предсердий (ФП) находились в ЛВ на глубине до 3 см; аблация в этих областях могла привести к стенозу ЛВ. При накоплении опыта стало ясно, что в большинстве случаев источник возникновения пароксизмальной ФП находится в ЛВ, а мышечная муфта тянется от ЛП на несколько сантиметров вдоль ЛВ. Затем с целью предотвращения распространения импульсов из области их образования на остальную часть предсердия усилия были сконцентрированы на электрической изоляции Л В. У этой тактики перед фокальной аблацией есть ряд преимуществ:
(1) выше вероятность устранения фибрилляции, т.к. многие вены могут быть аритмогенными;
(2) для выполнения аблации у пациента не должно быть ППК;
(3) риск развития стеноза ЛВ может быть ниже.

Изоляция легочной вены
Катетеры для изоляции легочной вены (ЛВ).
Обе левые ЛВ показаны с тяжами соединения предсердной мышцы ЛЖ с ЛВ в отдельных областях.
Циркулярный катетер картирования введен в отверстие левой нижней ЛВ,
а аблационный катетер с электродом в виде большого кончика прилежит к электродам циркулярного катетера,
которые снимают потенциалы ЛВ от близлежащего тяжа.
Радиочастотное (РЧ) повреждение между устьями двух ЛВ является местом ранее проведенной аблации тяжа.

Несмотря на то что волокна предсердных мышц окружают ЛВ, настоящее электрическое соединение с предсердием может существовать только в одной или двух скрытых точках. Процедуру по изоляции ЛВ можно выполнить с картированием Л В для определения местонахождения скрытых точек электрической связи между ЛВ и предсердием или с чисто анатомической целью. При картировании используют циркулярный катетерный электрод или мультиполяриый «корзиночный» катетер, расположенный в отверстии вены.

Потенциалы с ЛВ, которые могут быть источником фибрилляции предсердий (ФП), отражаются как остроконечные потенциалы или как комплекс фрагментированных сигналов, следующих почти сразу после регистрации от ЛП.

Аблацию выполняют на предсердной стороне вено-предсердного соединения до тех пор, пока не исчезнут потенциалы с ЛВ («блок входа» в вену). Аблацию можно проводить при синусовом ритме либо стимуляции предсердия и даже во время ФП, которая часто прекращается во время применения РЧ тока. Некоторым пациентам поддерживают стимуляцию в области ЛВ, чтобы выявить более выраженную блокаду входа из вены в предсердие. Используя анатомический подход, линейное разрушение проводят вокруг устья ЛВ. Этот метод требует использования сложного инструментария для картирования, чтобы можно было зафиксировать те участки, где уже была выполнена аблация, и оставшиеся без нее участки.

В некоторых случаях перерывы в линии аблации могут служить проаритмическим фактором, обеспечивая путь для макро-re-entry в ЛП. Некоторые электрофизиологи создают дополнительную линию аблации между левой нижней ЛВ и кольцом МК, чтобы исключить аритмогенную возможность макро-re-entry. Во многих случаях создается также очаг разрушения в основании ПП, т.к. у некоторых пациентов, которым были выполнены манипуляции только в ЛП, впоследствии развиваются пароксизмы ТП. Для изоляции ЛВ нужен доступ к ЛП через овальное окно или пунктирование МПП на фоне полноценной антикоагуляции. Такой доступ повышает риск развития кровотечения и не может полностью предотвратить ТЭ, связанную с этой процедурой.

Тактику изоляции ЛВ в первую очередь применяют у молодых пациентов с пароксизмальной ФП в отсутствие структурных изменений сердца; анатомический метод более целесообразен у пациентов с постоянной ФП или при структурных аномалиях сердца, т.к. процент успеха при изоляции устья Л В у пациентов этой группы невелик. Успешно используют и другие методы: устранение парасимпатических ганглионарных рефлекторных реакций, которые могут спровоцировать приступы ФП; аблацию с учетом комплекса фракционированных электрограмм предсердия. Сравнение применяемых в настоящее время методов аблации при ФП представлено в таблице ниже; некоторые методы изображены на рисунке ниже.

До аблации полезно провести некоторые неинвазивные исследования для определения анатомии ЛВ: КТ с высоким разрешением или МРТ. Эти обследования помогают врачу спланировать аблацию таким образом, чтобы аномальная анатомия вен не помешала выполнить процедуру.

Как было отмечено ранее, у некоторых пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) при приеме ААП, в частности блокаторов натриевых каналов, наблюдается трансформация ФП в постоянную форму ТП. В этих случаях выполнение аблации ТП и продолжение приема тех же ААП может предотвратить рецидив аритмии.

Остроконечные потенциалы легочных вен
Остроконечные потенциалы легочных вен (ПЛВ).
Поверхностные электрокардиографические отведения и внутрисердечная регистрация из правого предсердия (RA),
коронарный синус (CS) и 10-электродный циркулярный катетер (Lasso) расположены в отверстии легочной вены.
(А) Запись с помощью катетера Lasso электрограммы левого предсердия,
за которыми следуют остроконечные потенциалы ПЖ в записях от Lasso-4 до Lasso-Ю во время синусового сокращения (острие стрелки указывает на ранний ПЛВ в Lasso-8,
как только волновой фронт входит в вену); звездочкой отмечен эктопический импульс из этой вены,
который инициирует очень короткий приступ фибрилляции предсердий.
(Б) Запись во время РИА около области Lasso-8; во время первых двух сокращений (острие стрелки слева) видны те же остроконечные ПЛВ,
но при последних двух сокращениях (острие стрелки справа) они отсутствуют, остаются только записи от левого предсердия.
Таким образом, эта вена была электрически изолирована от левого предсердия I, II, III, V1 — поверхностные отведения.

б) Показания для катетерной аблации при фибрилляции предсердий. Кандидаты на проведение аблации при очаговой ФП имеют пароксизмальную ФП при отсутствии структурных поражений сердца. К ним относятся пациенты, у которых ФП рефрактерна к лекарственной ААТ, и те, кто предпочитает не принимать антиаритмические препараты (ААП). К труппе пациентов, которым показана линейная аблация при ФП, относятся:
(1) пациенты с небольшой степенью выраженности структурного поражения сердца и постоянной или хронической ФП, для которых важно поддержание синусового ритма и у которых ФП рецидивирует, несмотря на прием ААП;
(2) больные с непереносимостью лекарственной терапии или с нежеланием принимать ААП.

в) Результаты катетерной аблации при фибрилляции предсердий. Процент успешной аблации при ФП варьирует от 70 до 90%. В настоящее время предпочтительного метода не существует; фокальную изоляцию устья АВ под контролем картирования применяют чаще всего по сравниню с аблацией, основанной только на анатомии; электрофизиологи используют разные технологии при выполнении одной и той же процедуры. Причинами неудачной аблации могут быть:
(1) неполная изоляция аритмогенной области ЛВ;
(2) восстановление проводимости после успешной изоляции ЛВ;
(3) источник фибрилляции расположен вне ЛВ;
(4) формирование нового аритмогенного субстрата в результате аблации (ЛП макро-re-entry).

Перикардит, кровоизлияние в перикард и сердечная тампонада возникают в 1% случаев. Риск развития осложнений в результате обширной аблации ЛП составляет 2%, даже на фоне тщательной антикоагулянтной терапии. Стеноз ЛВ наступает чаще, если аблацию проводят не в области устья, а в самой ЛВ, что может вызвать диспноэ и ЛАГ. В некоторых случаях необходимо выполнять ангиопластику и стентирование.

Были отмечены случаи развития предсердно-эзофагеальной фистулы; мониторинг температуры в пищеводе может помочь избежать этого потенциально жизнеугрожающего осложнения. После успешной аблации можно судить о соотношении цена-эффективность и об улучшении КЖ пациентов.

В качестве других нефармакологических методов лечения фибрилляции предсердий (ФП) используют превентивную ЭКС и имплантируемые предсердные дефибрилляторы или устройства, управляющие предсердным ритмом.

Остроконечные потенциалы легочных вен
С помощью записи потенциалов легочной вены (ПЛВ) продемонстрированы вход в легочную вену и блокада выхода.
Данные во время стимуляции коронарного синуса совпадают с рисунком выше.
(А) Данные от ЛВ во время стимуляции предсердия перед аблацией (Abl); обратите внимание на фрагментированные ПЛВ (стрелки) малой амплитуды.
(Б) Данные во время стимуляции предсердия после аблации. ПЛВ отсутствуют, что свидетельствует о наличии блокады входа из предсердия в ЛВ.
(В) Стимуляция в области ЛВ после аблации, фиксируются ПЛВ (стрелки),
но проведение в предсердия отсутствует, они сокращаются в синусовом ритме, и на них не влияет стимуляция и захват ЛВ.
Это указывает на блокаду выхода из вены, которая теперь полностью электрически изолирована от предсердия.
II, V1 — поверхностные отведения; CS — коронарный синус; His — пучок Гиса; S — артефакт стимула.
Круговая аблация легочных вен
Круговая аблация легочных вен.
Электроанатомическая карта левого предсердия (аква-форма), вид сзади.
Отмечены структуры. Темные красные круги показывают участки аблации, расположенные вокруг устьев легочных вен.
R — правая сторона.
Катетерная аблация при фибрилляции предсердий
Катетерная аблация при лечении фибрилляции предсердий.
Вверху показана анатомия предсердия: красными точками отмечены области аблации в соответствии с ее стратегией.
КТ левого предсердия
Изображение левого предсердия с помощью КТ высокого разрешения;
вид сзади показывает анатомию легочных вен (ЛВ).
Вместо двух вен, входящих в левое предсердие от каждого легкого, у этого пациента обе ЛВ сливаются в общий ствол перед тем, как попасть в предсердие, а три вены идут от правого легкого.
Эта информация помогла при планировании процедуры по изоляции ЛВ.
Сравнение методов аблации при фибрилляции предсердий

- Читать "Принципы катетерной аблации желудочковой тахикардии"

Оглавление темы "Лечение аритмий сердца":
  1. Принципы аблации и модификации АВ-проведения при предсердных тахиаритмиях
  2. Принципы катетерной аблации при фибрилляции предсердий
  3. Принципы катетерной аблации желудочковой тахикардии
  4. Новые методы картирования и аблации при аритмиях
  5. Техника хирургической операции при наджелудочковой тахикардии
  6. Техника операции при желудочковой тахикардии после инфаркта
  7. Рекомендации по ЭКГ в поликлинике для оценки аритмии сердца
  8. Рекомендации по электрофизиологическому исследованию сердца (ЭФИ) и определения показаний
  9. Сокращения и коды электрокардиостимуляторов - искусственных водителей ритма (ИВР)
  10. Показания для установки электрокардиостимулятора - искусственного водителя ритма (ИВР)

Если остались вопросы - смело задавайте: