Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Принципы катетерной аблации при желудочковой тахикардии

Общий процент успеха радиочастотной аблации (РЧА) при желудочковой тахикардии (ЖТ) ниже, чем при АВУРТ или АВРТ. Недостаточная успешность может быть связана с тем, что данная процедура является последней надеждой для пациентов с лекарственно устойчивыми ЖТ, у которых присутствует выраженное структурное поражение сердца; также это связано с большими проблемами картирования в желудочке.

В идеальном случае для тщательного картирования в целях определения оптимальной области для радиочастотной аблации (РЧА) должно быть определенное сочетание условий:

Желудочковую тахикардию (ЖТ) можно полностью воспроизвести; комплексы QRS одинаковы при всех сокращениях; тахикардия постоянна и гемодинамически стабильна, чтобы пациент во время процедуры мог переносить ЖТ достаточно долго. Пациенты с несколькими случаями электрокардиографически доказанной ЖТ с однотипной морфологией также могут быть кандидатами на выполнение РЧА, т.к. во многих случаях наиболее общий путь re-entry связан с несколькими типами ЖТ. Источник ЖТ может быть четко ограничен и локализован эндокардиально; более распространены случаи успешной РЧА, выполненной только с помощью эпикардиальных ориентиров.

В настоящее время очень быстрые желудочковые тахикардии (ЖТ), полиморфные ЖТ и нечастые непостоянные приступы эпизодов ЖТ менее подходят для такого вида терапии.

а) Локализация и аблация. С позиций катетерной радиочастотной аблации (РЧА) желудочковой тахикардии ЖТ можно разделить на идиопатические, которые развиваются у пациентов без структурных изменений сердца, на ЖТ, которые возникают на фоне различных заболеваний, но в отсутствие коронарной недостаточности, и ЖТ у пациентов с коронарной недостаточностью и ИМ в анамнезе. В первой группе источники ЖТ могут находиться в обоих желудочках. Правожелудочковые тахикардии чаще берут начало в области ВОПЖ и имеют характерную для блокады левой ножки пучка Гиса (БЛИНТ) нижнеосевую морфологию; менее часто ЖТ возникают в области входного отдела желудочка или свободной стенки.

Начало ЖТ часто провоцируется катехоламинами. Большинство левожелудочковых ЖТ имеют перегородочное происхождение с характерной конфигурацией комплекса QRS, т.е. блокада правой ножки пучка Гиса (БННПТ) с верхнеосевой морфологией; другие ЖТ возникают реже и берут начало в разных участках ЛЖ, включая выходной отдел левого желудочка (ВОЛЖ) и аортальные синусы Valsalva; по ЭКГ и клиническим признакам они сходны с ЖТ, возникающими в области ВОПЖ. В некоторых случаях присутствуют аномальные признаки симпатической иннервации.

Желудочковая тахикардия (ЖТ) при патологии сердца в отсутствие коронарной недостаточности могут быть результатом re-entry по ножке пучка, что наиболее типично для пациентов с дилатационной кардиомиопатией. У этих пациентов РЧА ПНПГ устраняет тахикардию. ЖТ могут возникать при дисплазии ПЖ, саркоидозе, болезни Chagas, ГКМП и при ряде других некоронарных заболеваниях.

Картирование активации и стимуляции из очагов патологического ритма помогает определить локализацию источника при идиопатических ЖТ. При картировании активации эндокардиальные электрограммы, полученные с помощью катетера картирования, сравнивают с началом комплекса QRS. Области, активирующиеся до начала комплекса QRS, находятся около источника ЖТ. При идиопатических ЖТ РЧА в области, в которой униполярная электрограмма визуализирует комплекс QS, может быть успешнее, чем при появлении потенциала rS. Картирование стимуляции заключается в стимуляции различных областей желудочка с целью создания контура комплекса QRS, который повторит контур комплекса QRS при спонтанной ЖТ, устанавливая таким образом точную локализацию источника аритмии.

Этот метод имеет несколько ограничений, но может пригодиться в случае, когда ЖТ нельзя индуцировать и когда во время спонтанной ЖТ получена ЭКГ в 12 отведениях. Пресистолические потенциалы Пуркинье, а также среднедиастолические сигналы очень низкой амплитуды можно зафиксировать во время ЖТ из тех областей, РЧА которых устраняет ЖТ у большинства пациентов с левожелудочковой ЖТ с БПНПГ по верхней оси. Локализовать оптимальную область аблации при ЖТ у пациентов с коронарной недостаточностью и ИМ в анамнезе из-за измененной анатомии и электрофизиологии значительно труднее, чем у пациентов со структурно нормальным сердцем. Картирование стимуляции имеет более низкую чувствительность и специфичность, чем картирование при идиопатической ЖТ. Циклы re-entry иногда могут быть обширными и резистентными к небольшим очагам разрушения в результате катетерной РЧА в рубце, расположенном в эндокарде.

При рубцовой ЖТ (например, после ИМ, КМП) желательно обнаружить защищенную область диастолической активации, используемой в качестве критической части контура re-entry, т.к. аблация этой области имеет все шансы на устранение тахикардии. Из-за значительного нарушения в электрофизиологии, развившегося в результате предыдущего повреждения (например, ИМ, КМП), многие участки желудочка могут обладать диастолической активацией, но при этом не играть роли в развитии и течении ЖТ. Эти участки-свидетели (участки, не находящиеся в цикле re-entry.) усложняют картирование активации. Такие методы стимуляции, как вхождение в цикл тахикардии, можно использовать для определения, является ли область активации действительно частью контура или просто участком-свидетелем.

Желудочковая тахикардия и картирование стимуляции
Желудочковая тахикардия и картирование стимуляции.
Представлена ЭКГ с 12 поверхностных отведений и внутрижелудочковые регистрации во время ЖТ.
Данные аблации (Abl1-2) показывают наличие небольшого отклонения, которое происходит в раннюю электрическую диастолу (острие стрелки) за 110 мсек до начала комплекса QRS (пунктирная линия).
В правой части стимуляция производится из этой области.
Это приводит к появлению идентичных комплексов QRS в каждом отведении, при этом интервал до начала S-QRS такой же,
что и интервал до начала QRS на электрограмме при ЖТ.
Аблация в этой области устраняет ЖТ за 2 сек. I, II, III, aVF, aVL, aVR, V1, V2, V3, V4, V5, V6 — поверхностные отведения;
Hisdist — дистальная область пучка Гис; Hisprox — проксимальная область пучка Гиса;
RVA — верхушка правого желудочка; RVOT — выходной отдел правого желудочка; S — стимул.

Метод вхождения в цикл тахикардии заключается в стимуляции, выполняемой в течение нескольких секунд во время ЖТ со скоростью чуть выше, чем скорость ЖТ. После этого стимуляцию прекращают, и возобновляется прежняя ЖТ; отношение хронометража первого комплекса по отношению к хронометражу последнего импульса стимуляции служит показателем, отражающим близость нахождения области стимуляции к контуру ЖТ.

Во время вхождения в цикл тахикардии часть желудочка активируется фронтом волны стимуляции, а другая часть — фронтом волн ЖТ, который вынужден распространятся раньше, чем обычно, что ведет к слиянию комплексов на ЭКГ. Стимуляция значительной части контура вызывает появления таких же QRS, как и при ЖТ; слияние происходит внутри контура, и на ЭКГ, снятой с поверхности тела, оно не отражается. Области с изолированными среднедиастолическими потенциалами с низкой амплитудой, не отличимыми от тахикардии при помехах в виде стимуляции, при которых можно обеспечить подгонку со скрытым слиянием, скорее являются удачными областями для радиочастотной аблации (РЧА).

У значительной части пациентов с ЖТ на фоне структурного поражения сердца картирование стимуляции и метод вхождения в цикл тахикардии выполнить невозможно, т.к. толерантность гемодинамики при аритмии слабая и вызвать постоянную тахикардию во время ЭФИ не удается. В этих случаях можно применять дополнительные методы, которые относятся к категории субстратного картирования. При этих методах области низкого электрического напряжения или области, откуда во время синусового ритма фиксируются очень поздние потенциалы или в которых при стимуляции воспроизводится ЖТ на ЭКГ в 12 отведениях (картирование стимуляции), подвергают аблации без картирования во время ЖТ. Эти методы во многих случаях дали хорошие результаты.

У пациентов без структурных поражений сердца обычно выявляют только один вид ЖТ, и в этих случаях часто помогает катетерная РЧА. У пациентов с выраженными структурными изменениями сердца, особенно у перенесших ИМ, часто присутствуют многочисленные ЖТ. Катетерная РЧА ЖТ у таких пациентов может быть только паллиативной и, возможно, не устранит необходимость в дальнейшей антиаритмической терапии. Морфологическое происхождение многочисленных тахикардий неясно, хотя в некоторых случаях присутствуют только различные проявления одного контура (т.е. разные направления распространения волнового фронта или выход в желудочек в целом), но РЧА одной тахикардии может предотвратить рецидивы других.

Наличие многочисленных аритмогенных очагов желудочковой тахикардии (ЖТ) создает трудности картирования и аблации ЖТ у таких пациентов, т.к. технологии стимуляции, которые используют для подтверждения данных в потенциальных областях аблации, могут привести к изменению морфологического субстрата другой ЖТ, которая зарождается в другой области.

После аблации очага желудочковой тахикардии (ЖТ) стимуляцию желудочка повторяют, чтобы оценить эффективность процедуры. В некоторых случаях развивается быстрая полиморфная ЖТ или ФЖ. Клиническая значимость этих аритмий неясна, но некоторые результаты свидетельствуют, что вероятность их спонтанного развития во время повторных обследований низкая.

Как было отмечено ранее, большинство полиморфных желудочковых тахикардий (ЖТ) и ФЖ в настоящее время аблации не поддаются из-за гемодинамической нестабильности и изменений последовательности активации от сокращения к сокращению. Однако в некоторых случаях имеется очаговый источник (схожий с очаговыми источниками ФП), и, если аритмогенный участок локализовать и подвергнуть аблации, можно предотвратить дальнейшие приступы аритмии. В таких случаях повторные приступы аритмии обладают постоянными ЭКГ-признаками начинающегося сокращения либо источник сокращений постоянен и может находиться в любом из желудочов. Электрограмма в областях успешной аблации часто характеризуется очень острыми пресистолическими потенциалами, напоминающими потенциалы Пуркинье, с задержкой в 50 или 100 мсек по отношению к началу комплекса QRS.

б) Показания. Показаниями для катетерной РЧА пациентам с ЖТ без структурных поражений являются симптоматическая постоянная мономорфная ЖТ, резистентная к ААП, непереносимость пациентом лекарственной терапии или нежелание принимать препараты длительное время. Среди пациентов со структурным поражением сердца кандидатами для катетерной РЧА могут быть пациенты с ЖТ с re-entry по ветви пучка Гиса (ПГ) и пациенты с постоянной мономорфной ЖТ и ИКД, получающие множественные разряды, при невозможности перепрограммирования устройства или принимать ААП одновременно.

Иногда при неустойчивых желудочковых тахикардиях (ЖТ) или даже тяжелых симптоматических ПЖК необходимо проведение катетерной РЧА. В некоторых случаях, когда часто возникает желудочковая эктопия, развивается выраженная систолическая дисфункция АЖ (возможно, в форме КМП, связанной с тахикардией). После успешной аблации желудочковая функция может существенно улучшиться или даже вернуться к норме.

в) Результаты. В исследовании в США общий процент успеха аблации ЖТ составил 71%; у пациентов со структурно не измененным сердцем — 85%. Более новые данные свидетельствуют, что среди постинфарктных пациентов с ЖТ 30% пациентов были вылечены (отсутствие индуцированной ЖА любого тина, отсутствие рецидивов), в то время как у 70% пациентов рецидивы ЖТ после процедуры отсутствовали, несмотря на индуцирование быстрых ЖТ и ФЖ. Почти все эти пациенты имеют ИКД, независимо от результата.

Выраженные осложнения встречаются в 3% случаев, к ним относятся сосудистое повреждение, блокада сердца, сердечная тампонада, инсульт и повреждение клапана; летальные исходы редки, но возможны у пациентов с тяжелой коронарной недостаточностью и систолической дисфункцией.

Аблация при желудочковой тахикардии
Регистрация из удачного и неудачного участков аблации (Abl) у пациента с идиопатической желудочковой тахикардией, которая берет начало в нижней правой стенке желудочка.
В записях из неудачного участка аблации униполярный (Abl) сигнал (острие стрелки) имеет малую r-волну.
Это свидетельствует о том, что часть волнового фронта из фокуса тахикардии приходит в этот участок из другого места.
При удачном участке аблации униполярная регистрация имеет конфигурацию QS, свидетельствующую о том, что вся деполяризация берет начало в этом месте.
В каждом участке биполярная запись (Abl1-2) начинается одинаково за 43 мсек до начала комплекса QRS (пунктирная линия).
I, II, III, V1, V6 — поверхностные отведения; HRA — верхняя часть правого предсердия; RVA — верхушка правого желудочка.
Аблация при постинфарктной желудочковой тахикардии
Радиочастотная аблация (РЧА) постинфарктной желудочкой тахикардии.
Электрограмма при записи аблации (Abl1-2, острие стрелки) предшествует началу комплекса QRS (пунктирная линия) за 131 мсек.
Аблация в этом участке (начало РЧА, острие стрелки) ведет к небольшому затуханию ЖТ до полного прекращения через 1,3 сек.
Температура (t) наконечника аблационного катетера во время купирования ЖТ достигла пика (70°С).
Запись осуществлялась так же, как и на предыдущих рисунках. I, II, III, V1, V6 — поверхностные отведения;
RVOT — выходной отдел правого желудочка; RVA — верхушка правого желудочка; РЧВт — радиочастотный ток в ваттах.

- Читать "Новые методы картирования и аблации при аритмиях"

Оглавление темы "Лечение аритмий сердца":
  1. Принципы аблации и модификации АВ-проведения при предсердных тахиаритмиях
  2. Принципы катетерной аблации при фибрилляции предсердий
  3. Принципы катетерной аблации желудочковой тахикардии
  4. Новые методы картирования и аблации при аритмиях
  5. Техника хирургической операции при наджелудочковой тахикардии
  6. Техника операции при желудочковой тахикардии после инфаркта
  7. Рекомендации по ЭКГ в поликлинике для оценки аритмии сердца
  8. Рекомендации по электрофизиологическому исследованию сердца (ЭФИ) и определения показаний
  9. Сокращения и коды электрокардиостимуляторов - искусственных водителей ритма (ИВР)
  10. Показания для установки электрокардиостимулятора - искусственного водителя ритма (ИВР)

Если остались вопросы - смело задавайте: