Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Принципы кататерной аблации трепетания предсердий

Трепетание предсердий (ТП) можно диагностировать с помощью ЭКГ (наиболее распространены отрицательные пилообразные волны в отведениях II, III и aVF при ЧСС к 300 уд/мин) или электрофизиологическое исследование (ЭФИ) (быстрая, организованная ПТ с циклом макро-re-entry). При разработке доступа для аблации важно понимать путь re-entry при всех формах ТП.

Re-entry в правом предсердии (ПП) при пассивно активированном левом предсердии (ЛП) создают механизм типичного ЭКГ-варианта ТП с каудокраниалыюй активацией вдоль правой стороны МПП и краниокаудальной активацией свободной стенки ПП. В некоторых случаях в нижней части ПП имеется участок медленной проводимости, который обычно отделен кольцом ТК, нижней полой веной и коронарным синусом. В других случаях скорость проведения одинакова на протяжении обширного контура.

Если расположить очаг аблации между любыми двумя анатомическими барьерами так, чтобы он пересекал часть контура, участвующего в поддержании re-entry, можно устранить аритмию. Обычно эта область пересекает перешеек предсердной ткани между отверстием НПВ и кольцом ТК (так называемый кавотрикуспидальный перешеек, относительно узкий участок контура).

Успешную аблацию можно выполнить в месте, где фронт нарастающей волны трепетания входит в эту область в нижней части нижнелатеральной области ПП и около выхода из этой области в нижнесредней части ПП или между этими двумя областями. Локализацию импульсов РЧ тока можно подтвердить анатомически или электрофизиологически. Реже направление распространения фронта волны в этом большом контуре ПП меняется в обратную сторону: трепетание по часовой стрелке продвигается от головной части в верх свободной стенки ПП и от хвостовой — вниз по МПП с вертикальными волнами трепетания в нижних отведениях.

Такую аритмию, которую называют атипичным трепетанием предсердий (ТП), также можно лечить РЧА с использованием тех же методов, что и при типичном ТП. Эти два вида аритмии определяют как кавотрикуспидальное перешеек-зависимое трепетание; они отличаются от других быстрых предсердных аритмий, которые на ЭКГ выглядят так же, но в их развитии участвуют другие (и часто многочисленные) контуры, расположенные в других областях ПП или ЛП. В случаях ТП, часто возникающих на фоне выраженных заболеваний легких или операции на сердце в анамнезе, выполнить аблацию сложнее. Общим для этих комплексных аритмий re-entry является наличие анатомически определенной области невозбудимости, вокруг которой может циркулировать фронт электрической волны. Для успешной аблации в таких случаях необходимы специальные приборы картирования и навыки.

У пациентов с ФП ААП может замедлить внутрипредсердное проведение до такой степени, что это приведет к развитию ТП, а ФП исчезнет. У некоторых из этих пациентов аблация ТП и продолжение антиаритмической терапии может предотвратить развитие рецидивов таких предсердных аритмий.

Завершением процедуры аблации при трепетании предсердий (ТП) является купирование трепетания предсердия (ТП) путем нанесения импульсов РЧ тока с целью исключения возможности индуцировать аритмию. Однако у 30% пациентов ТП рецидивирует из-за недостаточно полной и постоянной блокады проводимости в кавотрикуспидальном перешейке. За последние несколько лет конечная точка выполнения аблации изменилась: теперь необходимо убедиться в наличии линии двусторонней блокады в данной области с помощью стимуляции с обеих сторон перешейка или с помощью других методов; процент рецидивов стал < 5%.

а) Показания. Кандидатами на выполнение катетерной РЧА являются пациенты с рецидивирующими приступами трепетания предсердия (ТП), резистентными к антиаритмической терапии (ААТ), и пациенты с непереносимостью ААП или нежеланием постоянно его принимать.

б) Результаты. Вне зависимости от расположения контура трепетания предсердия (ТП) поддается успешной аблации в > 90% случаев, хотя пациентам с комбинированным трепетанием ПП и ЛП необходимы более объемные и комплексные процедуры.

Рецидивы происходят в < 5% случаев, за исключением больных с выраженным поражением предсердия, у которых со временем могут появиться новые контуры по мере образования новых участков замедления проводимости и блокады. Осложнения (необратимая блокада сердца и паралич диафрагмального нерва) встречаются редко.

Трепетание предсердий
Две формы трепетания предсердий (ТП) у одного и того же пациента.
Halo-катетер с 10 парами электродов помещен на предсердную сторону кольца трехстворчатого клапана (КТК), при этом области записи выведены от верхушки кольца (12:00) до нижнемедиальной части (5:00), как показано на флуороскопическом изображении ниже.
Слева волновой фронт предсердной активации продвигается по часовой стрелке (стрелки) вдоль кольца, а справа направление распространения идет в обратную сторону.
Трепетание предсердий
Аблация перешейка ткани предсердия между кольцом трехстворчатого клапана и отверстием нижней полой вены при лечении трепетания предсердий.
Записи идут от мультиполярного катетера, огибающего кольцо трехстворчатого клапана (см. флуороскопическое изображение в левой передней косой проекции).
Аблацию этого перешейка выполняют во время стимуляции коронарного синуса.
В двух сокращениях слева предсердное проведение идет в двух направлениях вокруг кольца трехстворчатого клапана (стрелки) и зарегистрировано по ходу halo-катетера.
В двух сокращениях справа аблация прерывает проведение на дне правого предсердия, устраняя один путь для прохождения вдоль кольца трехстворчатого клапана.
Теперь halo-катетер записывает проведение, которое идет вокруг кольца. Эта находка демонстрирует однонаправленную блокаду перешейка;
блокаду в другом направлении можно продемонстрировать при стимуляции от одного из электродов, наблюдая такое же отсутствие проведения через перешеек
(запись от пучка Гиса справа не отображается из-за того, что катетер переместился).
Потенциалы: А — предсердие; Н — пучок Гиса; V — желудочек. I, II, III, aVF, V1 — поверхностные отведения;
CSdist — дистальная область коронарного синуса; CSmid — средняя область коронарного синуса;
CSprox — проксимальная область коронарного синуса; Hisprox — проксимальная область пучка Гиса; S — стимул.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Оглавление темы "Кардиоверсия и аблация при аритмии сердца":
  1. Механизмы и технология электрической кардиоверсии (ЭКВ)
  2. Показания для электрической кардиоверсии (ЭКВ)
  3. Осложнения электрической кардиоверсии (ЭКВ)
  4. Принципы лечения аритмий с помощью аблации
  5. Показания для аблации дополнительных проводящих путей сердца и ее эффективность
  6. Принципы кататерной аблации при АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ)
  7. Принципы кататерной аблации при эктопической узловой тахикардии
  8. Принципы кататерной аблации аритмий связанных с синусовым узлом
  9. Принципы кататерной аблации предсердной тахикардии
  10. Принципы кататерной аблации трепетания предсердий

Если остались вопросы - смело задавайте: