Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии

Кардиология:

Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии

Антагонисты кальция являются одним из самых популярных в терапии артериальной гипертензии (АГ). Опасения по поводу серьезных побочных эффектов (ПЭ), полученных в некоторых наблюдательных исследованиях, были опровергнуты рядом рандомизированных клинических исследований (РКИ), включая исследование ALLHAT, в котором частота возникновения коронарных эпизодов в группе пациентов, получавших антагонисты кальция, была сопоставима с таковой в группе больных, принимавших ИАПФ и диуретики.

Более того, в группе антагонистов кальция частота смерти от других причин была достоверно ниже, чем среди пациентов, лечившихся ИАПФ и диуретиками.

а) Механизм действия антагонистов кальция. Все известные антагонисты кальция взаимодействуют с одним и тем же видом мембранных канальцев L-типа, но на разных уровнях и с различными эффектами. Дигидропиридиновые антагонисты кальция оказывают мощное влияние на периферическую вазодилатацию, практически не влияя на автоматизм, проводимость и сократимость сердца.

Однако сравнительные исследования показывают, что верапамил и дилтиазем, которые влияют на указанные функции сердца, являются эффективными АГП и могут вызвать, хотя и в меньшей степени, такие ПЭ, как покраснение лица и периферические отеки. Эти препараты вызывают брадикардию, поэтому требуется осторожность при их комбинировании с β-АБ у пациентов с нарушением проводимости.

Алгоритм лечения артериальной гипертензии (АГ).
Увеличивается количество доказательств, одобряющих назначение блокатора альдостерона как четвертого препарата, а возможно, и как третьего многим пациентам.
α-АБ — а-адреноблокатор; β-АБ — β-адреноблокатор;
БРА — блокатор рецепторов ангиотензина; ИАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; ИБС — ишемическая болезнь сердца.

б) Применение антагонистов кальция для снижения давления. Антагонисты кальция — эффективные АГП у пациентов всех возрастных групп и рас. По данным РКИ, дигидропиридиновые антагонисты кальция снижают показатели сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) и смертности по сравнению с плацебо.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция более эффективны по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов (АГП) в отношении профилактики мозгового инсульта (МИ), но менее эффективны в плане предупреждения сердечной недостаточности (СН). Антагонисты кальция особенно эффективны у взрослых пациентов, возможно потому, что у этой категории больных они оказывают более выраженный антигипертензивный эффект, чем у молодых.

Антагонисты кальция оказывают более выраженный антигипертензивный эффект у лиц негроидной расы, чем у представителей других рас, однако при равном антигипертензивном эффекте они ничуть не лучше ИАПФ или диуретиков в плане предупреждения сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Антагонисты кальция вызывают первичный натрийурез, оказывают влияние на афферентные артериолы почек, что, в свою очередь, может уменьшить потребность в терапии диуретиками. В действительности, в отличие от других АГП, эффективность антагонистов кальция снижается при одновременном ограничении соли. Большинство исследований свидетельствуют о том, что эффективность других АГП повышается при комбинации с диуретиком.

Всегда вызывал вопрос применения антагонистов кальция у пациентов с АГ и сопутствующими СД и нефропатией. Ответ на вопрос об эффективности дигидропиридиновых антагонистов кальция при СД-2 был дан в исследовании Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe), в котором нитрендипин показал отличный эффект, даже более выраженный, чем у диуретиков. Стратегия терапии, основанная на применении антагониста кальция фелодипина у 1501 пациента с АЕ и СД-2, в исследовании НОТ привела к снижению ССО на 51%. В исследовании ALLHAT амлодипин был так же эффективен, как и ИАПФ и диуретики, в плане снижения ССО у пациентов с СД.

Анализируя вопрос об эффективности антагонистов кальция при нефропатии, исследователи пришли к выводу, что препаратами выбора являются ИАПФ или БРА. Однако для обеспечения выраженного снижения АД с целью максимальной нефропротекции требуется добавление АГП других классов. В этом отношении антагонисты кальция являются третьим рядом, вторым же являю тся диуретики.

Конечно, антагонисты кальция не обладают таким ренопротективным эффектом, как ИАПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА), в качестве первоначального препарата, однако для достижения целевого уровня АД они являются вполне адекватными дополнительными средствами.

Некоторые исследователи отдают предпочтение не-дигидропиридиновым антагонистам кальция из-за дополнительного ренопротективного эффекта этого подкласса, поскольку добавление дигидропиридиновых антагонистов кальция к ИАПФ или БРА не оказывает никакого дополнительного ренопротективного эффекта. Но в то же время, по данным исследования ALLHAT, отмечено более благоприятное функциональное состояние почек, оцениваемое по СКФ, в группе пациентов, получавших дигидропиридиновые антагонисты кальция, чем у больных, находившихся на терапии ИАПФ или диуретиками.

Результаты рандомизированных клинических исследований по лечению артериальной гипертензии

в) Побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов. Побочные эффекты (ПЭ) антагонистов кальция ограничивают применение препаратов этого класса у 10% пациентов. Большинство ПЭ (головная боль, покраснение лица, периферические отеки) связаны с вазодилатацией, ради которой и используют данный класс препаратов. Для уменьшения количества ПЭ создана специальная лекарственная форма — антагонисты кальция медленного высвобождения с пролонгированным эффектом.

У ряда пациентов не стоит использовать антагонисты кальция короткого действия, например нифедипин, поскольку он может уменьшить кровоток и вызвать ишемию жизненно важных органов.

В контролируемом исследовании была показана возможность появления серьезных ПЭ применения антагонистов кальция короткого действия для лечения АГ, когда в основной группе было больше пациентов, перенесших ИМ, чем пациентов с АГ без ИМ в анамнезе. Наиболее вероятным объяснением такого результата является вопрос критериев исключения, характерных для исследований по методу «случай-контроль», когда в основную группу включают больше пациентов высокого риска в результате исключения их из контрольной группы.

Снижение числа коронарных эпизодов в крупномасштабных РКИ на фоне применения пролонгированных дигидропиридиновых антагонистов кальция является лучшим доказательством эффективности и безопасности этого класса АГП. Также оказались несостоятельными опасения по поводу того, что антагонисты кальция могут вызывать рак или кровотечения желудочно-кишечного тракта.

Антагонисты кальция являются, вероятно, уникальными препаратами, эффективность которых не снижается при одновременном применении НПВС.

г) Выводы. В целом антагонисты кальция более эффективны по сравнению с другими классами АГП в отношении уменьшения количества мозгового инсуьта (МИ) и менее эффективны в плане снижения коронарных эпизодов при одинаковом влиянии на общую смертность (ОС).

В целом для большинства пациентов с артериальной гипертензией (АГ) антагонисты кальция являются эффективными и безопасными лекарственными средствами.

Они имеют ряд специфических ниш — сопутствующая стенокардия, применение циклоспоринов или НПВС. Если предоставляется выбор, то лучше использовать пролонгированные ан тагонисты кальция, например амлодипин, поскольку они обеспечивают суточный контроль АД, особенно в утренние часы.

Даже если пациент забывает принимать следующую дозу, то они по своей длительности действия обеспечивают контроль АД еще на одни сутки. В ряде клинических ситуаций предпочтение следует отдавать таким пульс-урежающим антагонистам кальция, как верапамил и дилтиазем.

- Читать "Ингибиторы АПФ в лечении артериальной гипертензии"

Оглавление темы "Лекарства для лечения артериальной гипертензии":