Механизмы атриовентрикулярного узлового re-entry (АВУРТ)

Множественные пути входа импульса в АВ-узел можно разделить на быстрые, средние и медленные пути. Установлено, что эти пути отвечают за возникновение АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ). Распространение импульса по ткани предсердия происходит быстро и медленно — в направлении к АВ-узлу по переходной зоне, окружающей АВ-узел.

Вся ткань предсердия, окружающая треугольник Koch, доставляет импульсы к АВ-узлу и служит прямым доказательством концепции, что в здоровом сердце существует проведение по медленному пути при АВУРТ или без нее.

Как показано на рисунке ниже, задержка проведения по мере приближения импульса к области АВ-узла связана как с прогрессивным снижением роста скорости трансмембранного ПД, так и с прогрессивным удлинением ПД. Таким образом, можно предположить, что пространственная неоднородность пассивных свойств мембраны (плотность, клеточное распределение и характеристики каналов ЩС) или активных свойств мембраны (плотность, характеристики ионных каналов или и то и другое) в переходной зоне лежат в основе задержки АВ-проведения.

Оптическое картирование во время эхо-сокращений подтверждает, что пути re-entry лежат в основе различных типов АВУРТ. Путь re-entry по типу медленный-быстрый начинается в направлении против часовой стрелки с блока проведения по быстрому пути, задержки проведения вдоль медленного пути к компактной части АВ-узла, выходу из АВ-узла по быстрому пути и быстрому возврату к медленному пути по ткани предсердия, располагающейся в основании треугольника Koch.

Контур re-entry по типу быстрый-медленный идет по часовой стрелке. В re-entry этого типа антероградное проведение импульса осуществляется по срединному пути, а ретроградное — по медленному пути. Поскольку медленный путь вовлечен при каждом типе АВУРТ, это наблюдение объясняет эффективность аблации медленного пути при любом типе АВУРТ. Эти результаты также демонстрируют, что ткань предсердий, окружающая треугольник Koch, явно вовлечена при всех трех типах АВ-узлового re-entry.

Схема Re-entry тахикардии
(А) Схема re-entry, опубликованная Schmitt и Erlanger в 1928 г.
Волокна Пуркинье (Г) разделяются на два пути (Б и В), которые, в свою очередь, соединены с миокардом желудочка.
Предполагают, что импульс продвигается вниз по Г, блокируется в своем антероградном направлении в области А (стрелка, указывающая на двойную линию) и продолжает медленно продвигаться по В (волнистая стрелка),
возбуждая миокард желудочка. Затем импульс повторно входит в волокна Пуркинье на участке Б и ретроградно возбуждает А и Г.
Если импульс продолжает продвигаться по Г до миокарда желудочка и вызывает деполяризацию желудочка,
то образуется желудочковая экстрасистола re-entry. Продолжающееся re-entry такого типа вызовет желудочковую тахикардию.
(Б) Схематическое изображение внутриузловой диссоциации, отвечающей за предсердное эхо (слева).
Преждевременный предсердный ответ не пенетрирует в β-путь, где происходит однонаправленный блок, а распространяется антероградно по a-пути.
Когда конечный общий путь (КОП) занят, импульс может вернуться в предсердие по уже восстановленному β-пути и вызвать предсердное эхо.
На правой схеме — пример распространения во время генерации желудочкового эхо.
Преждевременный ответ в пучке Гиса переходит на КОП, наталкивается на рефрактерный β-путь (однонаправленный блок),
достигает предсердия по a-пути и возвращается по уже восстановленному β-пути, создавая желудочковый эхо-ответ. (В) Запись с предсердия (первая кривая) с клетками, отмеченными в β-области (вторая кривая),
α-область (третья кривая) и часть N АВ-узла (четвертая кривая) в изолированном препарате сердца кролика.
Основной ответ на А1 — активация как а-, так и β-пути и N-клеток (первый уровень ПД).
Преждевременный предсердный ответ на А2, вызванный только локальным ответом в β-клетках (короткая стрелка), с задержкой переходит на а-клетки, в дальнейшем с задержкой распространяется на N-клетки.
Вслед за ответом а-клетки происходит спонтанный ответ β-клетки и распространяется на предсердия (Е). Этот предсердный ответ представляет собой предсердное эхо.
Эхо возвращается для стимуляции а-клеток, но не распространяется на N-клетки. Важно отметить, что, хотя внутриузловое re-entry показано в АВ-узле кролика,
АВ-узловое re-entry у человека, возможно, проходит по внеузловым путям.
Моделирование АВ-узлового проведения
АВ-узловое проведение на изолированной, с артериальной перфузией модели препарата собаки.
Оптическое картирование потенциалометрическим флуорофором в сочетании со стандартной микроэлектродной техникой было использовано для изображения путей проведения по АВ-узлу.
(А) Эндокардиальная часть препарата. Стимулирующий электрод (Slim) и биполярный электрод, регистрирующий электрограмму с пучка Гиса (His), располагаются в верхней части рисунка.
Квадрат рядом с трехстворчатым клапаном (TV) выделяет зону оптического картирования.
(Б) Увеличеннное изображение зоны оптического картирования для иллюстрации расположения микроэлектродов (черные точки) в предсердии (А).
(В) Оптические ПД (красный цвет) и внутриклеточные ПД (синий цвет), записанные с различных анатомических областей, наложены и отображены на быстрой развертке.
(Г) Распределение предсердных клеток (красный цвет), переходных клеток (желтый цвет) и АВ-узловых клеток (зеленый цвет) относительно входа быстрого пути, среднего пути и медленного пути в АВ-узел и заднего расширения АВ-узла (AVNPE).
(Д) Схема недискретного входа путей АВ-узла, как показано на оптической карте активации.
AVN — АВ-узел; CS — коронарный синус; FP — быстрый путь; IP — средний путь;
SP — медленный путь; ТС — переходные клетки; Z1-Z3 — зоны медленного пути.
Контуры re-entry различных типов АВУРТ
Контуры re-entry различных типов АВУРТ.
Оптические карты активации А2, полученные в трех различных экспериментах при сочетанных интервалах А2 в 190, 220 и 190 мсек,
наложены на изображения области картирования для демонстрации возникновения эхо-импульсов (ударов) при типах медленный-быстрый (А),
быстрый-медленный (В) и медленный-медленный (Д) Числа показывают время активации относительно импульса А2.
Черная линия показывает антероградное проведение, звездочка и пунктирная красная стрелка указывают участок ранней ретроградной активации предсердий.
(Б), (Г) и (Е) Соответствующие участки линий блока (LB) отмечены зеленой линией, медленное антероградное проведение (SC) — черной стрелкой, однонаправленное проведение (UC) — красной стрелкой.

- Читать "Механизмы синдрома преждевременного возбуждения (WPW-синдрома)"

Оглавление темы "Механизмы развития аритмий":
  1. Механизмы развития аритмии - аритмогенез
  2. Нарушение образования импульса в синусовом узле сердца
  3. Нарушение автоматизма сердца
  4. Механизм триггерной активности сердца
  5. Механизм возникновения парасистолии сердца
  6. Нарушение проведения импульса в сердце
  7. Причины и механизмы развития re-entry
  8. Трепетание и фибрилляция предсердий по механизму re-entry
  9. Механизмы атриовентрикулярного узлового re-entry (АВУРТ)
  10. Механизмы синдрома преждевременного возбуждения (WPW-синдрома)
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.