При принятии решения о начале лечения врач должен определить цели терапии. Ранее большинство врачей считали, что эффективность АГТ в плане уменьшения ССР напрямую зависит от степени снижения АД, т.е. «чем ниже, тем лучше».

Но результаты крупномасштабных исследований продемонстрировали более постепенное уменьшение риска при определенных уровнях снижения АД. Впоследствии была предложена J-кривая зависимости уменьшения риска от снижения АД, т.е. существует порог, ниже которого риск начинает повышаться.

J-образная зависимость была установлена для развития коронарных событий, которые происходили при уровне диастолического артериального давления (ДАД) < 80 мм рт. ст. у больных с диастолической АГ. Аналогично повышался риск развития МИ при уровне ДАД < 65 мм рт. ст. у пациентов с ИСАГ.

J-образный характер кривой был подтвержден на основании другого анализа 7 РКИ с участием 40 тыс. пациентов, которые принимали либо лекарственное средство, либо плацебо. J-образная кривая сердечно-сосудистой смертности наблюдалась в связи как с САД, так и с ДАД, причем это отмечалось в обеих группах.

Однако нижняя точка кривой была на 5 мм рт. ст. ниже в группе пациентов, получавших препарат. По мнению авторов, повышенный риск осложнений, наблюдаемых при снижении АД, не был связан с АГТ. Плохое состояние здоровья и повышенный риск смерти, по их мнению, и объясняли J-образный характер кривой.

Конечно, плохое общее состояние здоровья может привести к снижению АД и повышению риска смерти. Тем не менее «агрессивная» АГТ также может увеличить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертнос ть. Эта проблема еще более актуальна у пожилых пациентов с ИСАГ, которые изначально имеют низкий уровень ДАД.

В исследовании SHEP отмечалось увеличение риска смерти и мозгового инсульта (МИ) при снижении ДАД < 65 мм рт. ст.. Если ДАД остается > 70 мм рт. ст., то снижение САД даже < 120 мм рт. ст. оказывается эффективным. Однако главной клинической проблемой является не интенсивное, а недостаточное лечение. Даже в тщательно спланированных клинических исследованиях, в которых по определению требуется достижение адекватного контроля АД, САД часто оставалось > 140 мм рт. ст., хотя уровень ДАД обычно достигал < 90 мм рт. ст.

В заключение можно сказать, что целью антигипертензивной терапии (АГТ) у большинства пациентов с систоло-диастолической АГ, не имеющих высокого риска, должно быть достижение уровня АД < 140/90 мм рт. ст. Вероятно, самая высокая эффективность лечения отмечается при снижении ДАД в пределах 80-85 мм рт. ст. Отсутствуют доказательства эффективности более интенсивного контроля АД, к тому же возрастают стоимость лечения и количество ПЭ.

У пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ) целевое САД должно быть в пределах 150 мм рт. ст.; эффективность достижения такого уровня АД была изучена в РКИ. Необходимо следить, чтобы ДАД не упало до < 65 мм рт. ст. В таких случаях необходимо менее интенсивно снижать САД, чтобы компенсировать отрицательный эффект от чрезмерного снижения ДАД.

Несмотря на недостаток данных, считается целесообразной «агрессивная» антигипертензивная терапия (АГТ) с целью снижения ДАД до < 80 мм р г. ст. для следующих пациентов:

• афроамериканцев, у которых существуют высокий риск осложнений АГ или прогрессирующая ПН при ДАД в пределах 85-90 мм рт. ст.;

• больных СД, у которых снижение АД < 130/85 мм рт. ст. приводит к уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО);

• пациентов с медленно прогрессирующей ХПН, с потерей белка > 1-2 г/сут, у которых снижение АД до 125/75 мм рт. ст. может замедлить скорость снижения функции почек. Тем не менее в исследовании AASK (African American Study of Kidney Disease), в котором участвовали 1094 пациента с АГ и недиабетическими почечными заболеваниями, не было выявлено достоверных различий относительно сохранения функции почек между группами пациентов с различным снижением АД: до 128/78 мм рт. ст. и до 141/85 мм рт. ст..
Более того, отсутствовали доказательства целесообразности достижения уровня АД 130/80 мм рт. ст. среди пациентов в терминальной стадии ПН, находящихся на гемодиализе;

• пациентов с выраженной КБС при условии дополнительной пользы от снижения САД со 129 до 125 мм рт. ст..
Несмотря на трудности достижения целевого уровня АД, хорошего контроля АГ можно достичь у большинства больных путем постепенно нарастающей интенсивности антигипертензивной терапии (АГТ). Эффективность контроля АД повышается при доступности медицинской помощи, частых контактах пациента с одним и тем же врачом и мониторинге работы врача.

- Читать "Советы по изменению образа жизни и питания при высоком давлении"

1. Редкие причины артериальной гипертензии (АГ)
2. Противозачаточные таблетки как причина высокого давления у женщин
3. Беременность как причина высокого давления у женщин
4. Причины, клиника и диагностика гипертонического криза
5. Преимущества лечения артериальной гипертензии
6. Надо ли лечить артериальную гипертензию у пожилых пенсионеров?
7. Цель лечения артериальной гипертензии (АГ)
8. Советы по изменению образа жизни и питания при высоком давлении
9. Советы по улучшению приверженности к лечению высокого давления (артериальной гипертензии)
10. Выбор первого препарата и дозы для снижения высокого давления