Выявление дополнительного проводящего пути при re-entry тахикардии

Кардиология:

Выявление дополнительного проводящего пути при re-entry тахикардии

а) Электрофизиология АВ-узловой re-entry тахикардии через дополнительные проводящие пути. Электрофизиологическим критерием, указывающим на диагноз тахикардии с вовлечением re-entry по скрытому ДП, является тот факт, что начало тахикардии зависит от критической степени замедления АВ-проводимости (необходимой для того, чтобы ДП восстановил возбудимость и смог проводить в ретроградном направлении), но задержка может быть в АВ-узле или системе Гиса-Пуркинье.

Критический уровень замедления интервала АН не требуется. Иногда тахикардия может развиваться с небольшим или незаметным увеличением времени проведения через АВ-узел или систему Гиса-Пуркинье. Кривая АВ-узлового рефрактерного периода гладкая по сранению с прерывистой кривой многих пациентов с АВ-узловыми re-entry. Иногда можно выявить двойные АВ-узловые пути, которые не являются значимыми.

б) Диагностика дополнительного пути. Диагностику можно проводить во время стимуляции желудочков. Ранняя желудочковая стимуляция активирует предсердие до ретроградной деполяризации пучка Гиса, следовательно, импульс достигает предсердия до того, как он деполяризует пучок Гиса, и, видимо, идет по другому пути.

Если желудочки могут быть стимулированы во время тахикардии преждевременно, пока пучок Гиса рефрактерен, а импульс проводится к предсердию, то ретроградное распространение идет по направлению к предсердию по пути, отличному от пучка Гиса. Если ПЖК деполяризует предсердие без удлинения BA-интервала и с такой же последовательностью ретроградной активации предсердия, можно сделать вывод, что область стимуляции (т.е. желудочек) находится внутри контура re-entry, не вовлекая систему Гиса-Пуркинье или ткань АВ-узла, что может увеличить BA-интервал и, соответственно, интервал А-А.

Кроме того, если ПЖК, поступающий в момент рефрактерности пучка Гиса, прекращает тахикардию без активирования предсердий ретроградно, он, скорее всего, заблокирует его проводимость в ДП.

BA-интервал (измерение проводимости по ДП) обычно постоянен при широком разнообразии стимулированной ЧСЖ и сдвоенных интервалов ПЖК, а также во время тахикардии без аберраций. Такие же короткие BA-интервалы можно наблюдать у некоторых пациентов во время АВ-узловых re-entry, но, если время ВА-проводимости или интервал RP во время тахикардии и желудочковой стимуляции при одинаковой частоте сокращений сопоставимы, ДП почти точно существует. BA-интервал обычно составляет < 50% от интервала R-R.

Тахикардию можно легко вызвать после ранней желудочковой стимуляции, которая проводится ретроградно по ДП, но блокирует проведение в АВ-узле или пучке Гиса. Предсердие и желудочек являются обязательными составляющими контура макро-re-entry; таким образом, продолжение тахикардии при наличии АВ- или BA-блокады исключает атриовентрикулярный ДП как часть контура re-entry.

Диагностика дополнительного проводящего пути

(А) Регистрация деполяризации дополнительного пути (ДП) с помощью катетерного электрода.
Первый комплекс QRS иллюстрирует проведение по ДП. На ЭКГ короткий интервал PR и дельта-волна очевидны (лучше видны в отведениях I и V₁).
Активация пучка Гиса скрыта внутри желудочкового комплекса. В следующем комплексе проведение блокируется в ДП, что ведет к нормальному комплексу QRS.
Активация пучка Гиса явно предшествует началу желудочковой деполяризации на 45 мсек. Интервал АН этого комплекса составляет 90 мсек.
(Б) Влияние функциональной блокады ипсилатеральной ветви пучка Гиса в BA-интервале во время атриовентрикулярной реципрокной тахикардии.
Частичное предвозбуждение можно заметить в синус-инициированном комплексе (первый комплекс).
Два преждевременных желудочковых импульса (S₁, S₂) инициируют постоянную наджелудочковую тахикардию, которая сохраняется на фоне блокады левой ножки пучка Гиса
в течение нескольких комплексов до того момента, пока не вернется к норме.
Последовательность ретроградной активации предсердия сначала фиксируется в проксимальной области коронарного синуса (CS_prox) (острие стрелки),
затем в дистальной области коронарного синуса (CSjISi) и в нижней части правого предсердия (электрограмма пучка Гиса, НВЕ),
а потом в верхней части правого предсердия (HRA). Во время функциональной блокады ножки пучка Гиса вентрикулоатриальный интервал в CS_prox составляет 140 мсек,
затем укорачивается до 110 мсек, когда комплекс QRS возвращается к норме. Подобное поведение характерно для левостороннего дополнительного пути с удлинением re-entry с помощью функциональной блокады левой ножки пучка Гиса.
Потенциалы: А — предсердие; Н — пучок Гиса; V — желудочек.
I, II, III, V, — поверхностные отведения; НВЕ — электрограмма пучка Гиса; RV — правый желудочек.

Учебное видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

- Читать "Лечение re-entry тахикардии через дополнительные проводящие пути"

Оглавление темы "Нарушения ритма сердца":