Диагностика митрального стеноза. Классификация

Кардиология:

Диагностика митрального стеноза. Классификация

В 1955 г. А. Н. Бакулевым и Е. А. Дамиром была создана классификация митрального стеноза в соответствии со стадиями его прогрессирования:
I стадия — стадия компенсации; жалоб у больных нет, порок выявляют при аускультации, при ЭКГ, затем подтверждают с помощью ЭхоКГ;
II стадия — одышка только при физической нагрузке;
III стадия — признаки выраженного застоя в малом круге кровообращения, начальные признаки застоя в большом круге;
IV стадия — фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность с выраженным застоем в обоих кругах кровообращения;
V стадия — «дистрофическая», то же, что III стадия нарушения кровообращения по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко.

В настоящее время три последние стадии наблюдаются редко и встречаться не должны. Следует ориентироваться на мнение известного кардиохирурга профессора С. Л. Дземешкевича о том, что каждый пациент, который поступает в хирургическую клинику в предотеке легких или в стадии декомпенсации по большому кругу, является свидетельством некомпетентности лечащего терапевта или кардиолога и недостаточной обеспеченности населения кардиологической помощью (2000 г.).

Современное полное обследование организма в Москве при подозрении на митральный стеноз включает как объективное, так и инструментальное обследование. Остановимся на них подробнее. При аускультации в области верхушки сердца выслушивается усиленный («хлопающий») I тон сердца. Он возникает в тот период болезни, когда створки митрального клапана еще гибкие. Отчасти хлопающий I тон является следствием быстрого сокращения недозаполненного ЛЖ и более быстрым, чем в норме, закрытием створок митрального клапана. Кальцификация аппарата митрального клапана приводит к исчезновению этого феномена.

Рост давления в легочной артерии приводит к появлению акцента II тона на легочной артерии, который хорошо выслушивается и в других точках, возникает расщепление II тона за счет более медленной систолы гипертрофированного правого желудочка сердца. С ростом давления в легочной артерии снижается податливость сосудов легкого, в результате расщепление II тона исчезает и появляется усиленный нерасщепленный II тон над легочной артерией.

Другим последствием высокой легочной гипертензии являются систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана, выслушиваемый слева у грудины в IV межреберье, и недостаточность клапана легочной артерии, которая проявляется мягким протодиастолическим шумом над легочной артерией (II межреберье слева у грудины), по продолжительности занимающим не более 1/2 диастолы (шум Грэхема—Стилла).

Высокочастотный тон (щелчок) открытия митрального клапана обусловлен быстрым натяжением створок митрального клапана в момент их раскрытия из-за быстрого прохождения трансмитрального потока крови. Щелчок открытия митрального клапана возникает после пульмонального компонента II тона, но раньше III тона, не более чем через 0,12 с после начала II тона. Он выслушивается над верхушкой ЛЖ, в IV межреберье слева от грудины или между верхушкой и основанием грудины. В доультразвуковую эру на фонокардиограмме измеряли расстояние от II тона до тона открытия митрального клапана, и укорочение этого интервала времени служило надежным критерием тяжести митрального стеноза.

Основным характерным для митрального стеноза аускультативным феноменом является низкочастотный мезодиастолический шум, лучше всего выслушиваемый на верхушке ЛЖ, в положении пациента на левом боку. В связи с тем что шум низкочастотный, он лучше всего выслушивается стетоскопом. Если этот мезодиастолический шум достаточно громкий, то он проводится в подмышечную область и/или к нижней части грудины. Шум несколько отстоит от II тона и, если выслушивается тон открытия митрального клапана, начинается сразу после него. При тяжелом митральном стенозе шум может быть длинным. При синусовом ритме, кроме того, выслушивается пресистолический шум, возникающий во время систолы левого предсердия, который исчезает в отсутствие способности левого предсердия сокращаться — при появлении фибрилляции предсердий.
При синусовой тахикардии эти шумы сливаются в мезодиастолический шум с пресистолическим усилением.

Иногда мезодиастолический шум митрального стеноза пропускают из-за смещения сердца. В таком случае перед аускультацией следует найти верхушечный толчок пальпаторно. Нередко при этом определяется диастолическое дрожание передней грудной стенки — «кошачье мурлыканье».

При большой гипертрофии миокарда правого желудочка сердца ЛЖ уходит назад, из-за чего мезодиастолический шум может не выслушиваться. В этом случае говорят об «афоничном пороке». Иногда в таких случаях шум митрального стеноза можно выслушать по заднеподмышечной линии. В части случаев вследствие такого поворота сердца на верхушке выслушивается только пансистолический шум недостаточности трехстворчатого клапана, правожелудочковый III тон, и порок ошибочно принимают за митральную недостаточность.
В настоящее время редко встречаются больные с сердечным горбом и настоящим facies mitralica — лицом, на котором выделяются цианотичный румянец и резкий цианоз губ и кончика носа.

На ЭКГ больных с митральным стенозом при синусовом ритме выявляются признаки гипертрофии левого предсердия (так называемый P-mitrale — уширенный, с высокой амплитудой второй фазы зубец Р) и правого желудочка сердца.
При появлении фибрилляции предсердий она чаще бывает крупноволновой хотя бы в одном отведении, признаки гипертрофии миокарда правого желудочка при этом сохраняются.

Больному с симптоматикой митрального стеноза должна быть обязательно проведена ЭхоКГ, поскольку существуют состояния, аускультативная картина которых имитирует митральный стеноз. Это миксома и шаровидный тромб левого предсердия, в редких случаях — инфекционный эндокардит митрального клапана с большими вегетациями и т. д.

Начальной симптоматикой митрального стеноза у одних больных является повышенная утомляемость, одышка или явный застой в легких, удругих — фибрилляция предсердий или эмболии. В отсутствие кардиохирургического лечения прогрессирует сердечная недостаточность, учащаются приступы сердечной астмы. В некоторых случаях во время пароксизма одышки появляется кровохарканье, вызванное разрывом расширенных из-за высокого давления в левом предсердии бронхиальных вен. Нарастает застой в большом круге кровообращения, увеличивается печень, нарастает асцит. Появляются симптомы недостаточности трехстворчатого клапана.

24.10.2014

- Читать "Острая митральная недостаточность. Причины, диагностика"

Оглавление темы "Пороки клапанов сердца":