Мочегонные для снижения артериального давления

Кардиология:

Мочегонные для снижения артериального давления

Диуретики делят на 4 группы в зависимости от места их действия в канальцах почек, начиная от проксимальной части и заканчивая собирательным протоком. Вещества, действующие на уровне проксимальных канальцев: ингибиторы карбоангидразы, обладающие слабым антигипертензивным эффектом; петлевые диуретики; тиазидные диуретики; калийсберегающие препараты.

Наиболее часто применяют тиазидные диуретики в сочетании с калийсберегающими препаратами. Среди последних наиболее целесообразно назначение блокаторов альдостерона. Ниша применения петлевых диуретиков — пациенты с ПН или резистентной АГ.

а) Механизм действия диуретиков. Все диуретики снижают АД за счет увеличения экскреции натрия, уменьшения объема жидкости и снижения сердечного выброса (СВ). В течение 6-8 нед объем плазмы и внеклеточной жидкости, а также СВ восстанавливаются практически к нормальным значениям.

Дальнейшее снижение АД связано с уменьшением периферического сопротивления, что корригирует основополагающий механизм развития АГ. Однако диурез необходимо поддерживать, поскольку диуретики не способны снижать АД, когда количество выделенного натрия возвращается к норме или у пациентов с почечной патологией.

После снижения АД и объема плазмы повышенная секреция ренина и альдостерона сдерживает дальнейшее выведение натрия. Ренин-индуцированная вазоконстрикция и альдостерон-индуцированная задержка выведения натрия предупреждают чрезмерную потерю жидкости и резкое падение АД, хотя прием диуретика продолжается.

б) Эффективность диуретиков для снижения давления. При ежедневном приеме диуретика САД снижается в среднем на 10 мм рт. ст., хотя эффект зависит от различных факторов, включая исходный уровень АД, количество потребляемой соли, функции почек, выраженность реакции на активность РААС.

Наибольший антигипертензивный эффект наблюдается у пациентов с исходно низким уровнем альдостерона, включая пожилых пациентов и лиц с темным цветом кожи. Антигипертензивный эффект диуретика отмечается устойчивостью, хотя может снижаться при чрезмерном употреблении соли.

Эффективность других классов препаратов без комбинации с диуретиками, особенно тех, которые не подавляют активность РААС, может снижаться из-за задержки соли. Этот механизм, возможно, является положительным фактором в начальном снижении АД и включает патологическую взаимосвязь давление-натрийурез, характерную для первичной АГ. Поскольку для выведения натрия у лиц с АГ нужно повышенное АД, снижение АД ведет к задержке натрия.

Те антигипертензивные препараты (АГП), которые ингибируют активность РААС, например ИАПФ, или препараты, которые индуцируют натрийурез, например антагонисты кальция, могут быть эффективны и без комбинации с диуретиком. Вместе с тем диуретики повышают эффективность всех классов препаратов, включая антагонисты кальция.

в) Дозы и название мочегонного для снижения артериального давления. У большинства пациентов с мягкой или умеренной АГ и уровнем Кр сыворотки < 1,5 мг/дл организм реагирует на малые дозы различных диуретиков. Доза 12,5 мг гидрохлоротиазида обычно адекватна для неосложненной АГ.

Одноразовый утренний прием гидрохлоротиазида обеспечивает суточный контроль АД, однако хлоралидон более эффективен и обладает большей длительностью действия. При почечной патологии, когда уровень Кр > 1,5 мг/дл или клиренс Кр < 30 мл/мин, тиазиды обычно неэффективны, в этом случае лучше применять дву- или трехкратную дозу фуросемида, одно- или двукратную дозу торасемида или однократно метазолон. Для предупреждения гипертрофии дистального нефрона комбинация петлевых диуретиков с тиазидными более эффективна, чем назначение только петлевых диуретиков.

г) Петлевые диуретики. Петлевые диуретики, как правило, используют при лечении пациентов со сниженной функцией почек, когда уровень Кр в сыворотке > 1,5 мг/дл. Наиболее часто назначаемым препаратом является фуросемид, однако с таким же успехом можно использовать метолазон 1 раз в день.

При одно- или двукратном приеме фуросемид при неосложненной АГ обеспечивает менее выраженный антигипертензивный эффект, чем пролонгированные диуретики, которые лучше поддерживают требуемый уровень снижения объема плазмы.

д) Калийсберегающие диуретики. Эти препараты, как правило, используют в комбинации с тиазидными диуретиками. Из 4 представителей этого подкласса 2 препарата (эплеренон и спиронолактон) являются антагонистами альдостерона, другие 2 (триамтерен и амилорид) — прямые ингибиторы секреции калия.

В комбинации с тиазидными диуретиками они ограничивают истощение калия. Было показано, что малые дозы спиронолактона предупреждают развитие фиброза миокарда и снижают смертность у пациентов с СН. Поскольку эпленерон является более селективным антагонистом альдостерона, чем сниронолактон, при применении эпленерона реже развиваются гинекомастия и менструальные нарушения.

В свете увеличивающихся данных о том, что даже нормальный уровень альдостерона может вызвать фиброз различных тканей, селективная блокада альдостерона может найти широкое применение.

е) Выводы. Малые дозы диуретика должны быть первоначальным выбором для терапии большинства пациентов с АГ. Если диуретик не является средством первоначального выбора, то он определенно должен быть компонентом комбинированной терапии.

При более тяжелой АГ или патологии почек необходимо применять более высокие дозы тиазидных или петлевых диуретиков. Применение диуретиков требует мониторирования из-за возможности развития различных отрицательных эффектов, но в целом диуретики остаются наиболее доступными по цене препаратами и могут привести к другим положительным эффектам, например предупреждению прогрессирования остеопороза.

- Читать "Побочные эффекты мочегонных (диуретиков)"

Оглавление темы "Лекарства для лечения артериальной гипертензии":