Длительное ЭКГ-мониторирование по Холтеру в диагностике аритмии

Длительное ЭКГ-мониторирование у пациентов с нормальной активностью в течение дня является самым полезным неинвазивным методом регистрации и подсчета частоты эпизодов и сложности аритмии, коррелляции аритмии с симптомами, а также оценки влияния антиаритмической терапии на спонтанную аритмию.

Например, регистрация нормального синусового ритма во время возникновения типичных симптомов достоверно исключает аритмию как причину. Кроме того, некоторые мониторы могут зарегистрировать изменения конфигурации комплексов QRS, ST и зубца Т.

а) Амбулаторное ЭКГ мониторирование по Холтеру. Непрерывно записывающие ЭКГ-аппараты обычно ведут запись на аналоговой ленте или в цифровом формате 2 или 3 отведений ЭКГ в течение 24 час. Точность длительного мониторирования зависит от используемой системы, но большинство компьютеров, которые сканируют запись, успешно справляются с поставленной задачей.

Все системы могут записывать большой объем информации, больше, чем обычно нужно клиницистам. Во время записи важных эпизодов эктопической активности, ЖТ, асистолических интервалов и полуколичественных отклонений персонал может получить всю необходимую клиническую информацию. У 25-50% пациентов во время 24-часовой регистрации появляются жалобы, которые в 2-15% случаев вызваны аритмией. Возможность сопоставления временных симптомов с нарушениями на ЭКГ — одно из преимуществ этого метода.

Довольно необычно выявить значимые нарушения ритма сердца у здоровых молодых людей. Однако синусовая брадикардия с ЧСС = 35-40 уд/мин, синусовая аритмия с паузами > 3 сек, синоатриальная блокада, АВ-блокада II степени типа I по Wenckebach (чаще во время сна), блуждающий очаг автоматизма в предсердии, «выскальзывающие» АВ-комплексы и ППК и ПЖК не всегда являются патологией.

Частые и комплексные предсердные и желудочковые нарушения ритма сердца встречаются реже, а у здоровых пациентов АВ-блокада II степени типа 2 не регистрируется. Большая распространенность аритмий наблюдается у пожилых пациентов, некоторые из аритмий могут быть причиной неврологической патологии. Долгосрочный прогноз у бессимптомных здоровых пациентов с частыми и сложными ПЖК соответствует прогнозу у здорового населения США.

У большинства пациентов с ИБС, особенно после ИМ, ПЖК регистрируются во время мони-торирования в течение 6-24 час. Частота ПЖК прогрессивно увеличивается в течение первых нескольких недель и снижается в течение 6 мес после ИМ. Частые и сложные ПЖК являются независимым фактором риска и связаны с увеличением в 2 раза пятикратного риска сердечной смерти или ВС у пациентов после ИМ. Результаты исследования CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) свидетельствуют о вероятности, что желудочковая эктопия является маркером риска, а не причиной ВС, поскольку уменьшение количества ПЖК с помощью флекаинида, энкаинида или морицизина было связано с возросшей смертностью по сравнению с плацебо.

Таким образом, ПЖК могут быть «феноменом молчаливого наблюдателя», не имеющим отношение к тахиаритмии, провоцирующей ВС. Несмотря на то что механизм повышения смертности при приеме фармакологических препаратов неясен, он может быть связан с возрастанием ишемия-продуцированным нарушением проводимости, вызванным блокаторами натриевых каналов. Для определения эффективности терапии антиаритмическими препаратами и аблации используют мониторирование по Холтеру.

ЭКГ при атипичной стенокардии
Долгосрочная ЭКГ-регистрация у больного с атипичной стенокардией.
Верхний канал — нижнее отведение. Нижний канал — переднее отведение.
Обратите внимание на прогрессивный подъем сегмента ST в нижних отведениях, в итоге напоминающий монофазный потенциал действия.
Исход пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии.
Замедление синусового ритма и атриовентрикулярная блокада по Wenckebach возникают как вазодепрессорный рефлекторный ответ,
вызванный ишемией миокарда нижней стенки или, возможно, ишемией синусового узла или АВ-узла.
Нижний канал: АВ-блокада и желудочковые аритмии очевидны. Цифры указывают время.

Длительная регистрация ЭКГ выявила потенциально серьезные аритмии и сложную желудочковую эктопию у пациентов с ГАЖ, ГКМП, ДКМП и ишемической КМП, с пролапсом митрального клапана (ПМК), с синкопе неясной этиологии или преходящими транзиторными церебральноваскулярными признаками, с нарушением проводимости, дисфункцией СУ, синдромом брадикардии/тахи-кардии, синдромом Wolff-Parkinson-White, возросшей дисперсией QT и нарушением пейсмекерной активности, после тромболитической терапии (ТЛТ). Было показано, что бессимптомная ФП возникает намного чаще, чем симптоматическая. Это имеет большое значение для принятия решения о необходимости хронической антикоагулянтной терапии, основанной только на текущих симптомах или одной ЭКГ.

В особых ситуациях использовали разновидности холтеровского мониторирования. Повторные 24-часовые периоды мониторирования нужны для фиксирования достаточного количества эпизодов ППК, которые служат причиной ФП, для подтверждения необходимости назначения чреспищеводной электрокардиостимуляции и катетерной аблации.

Некоторые системы мониторирования могут восстановить полную ЭКГ в 12 отведениях с помощью прибора с 7 электродами. Это особенно полезно при попытке зарегистрировать на ЭКГ морфологию ЖТ перед аблацией или постоянную морфологию ППК, которые могут возникать из участка аблации при предсердной тахикардии или ФП. Большинство систем мониторирования по Холтеру и анализа могут четко распознать нарушение в регистрации, когда определен пейсмекерный стимул. Это очень облегчает диагностику потенциальной пейсмекерной дисфункции.

Иногда артефакты на ЭКГ, вызванные изменениями скорости воспроизведения или записи на носитель, могут быть похожи на брадикардию или тахикардию и привести к неправильному лечению. Новые цифровые системы мониторирования по Холтеру меньше подвержены этому явлению. Наконец, большинство систем могут также показать ВСР. Использование этих систем для диагностики ишемии миокарда (анализ сегмента ST) привело к смешанным результатам (высокая специфичность, но плохая чувствительность).

ЭКГ при головокружении
Непрерывная ЭКГ-регистрация событий во время эпизода головокружения.
Синусовый ритм 75 уд/мин с внезапной АВ-блокадой при наличии пауз > 4 сек,
а в нижнем отведении — эффективная частота сокращений 8 уд/мин.

б) Регистрация событий. У многих пациентов 24-часовая визуализация с помощью мониторирования по Холтеру не позволяет определить причину возникновения симптомов. Если эпизоды возникают часто, необходимо долгосрочное мониторирование. Устройства размером с пейджер находятся у пациента в течение 30 сут. В течение этого времени проводится регистрация симптоматических эпизодов на цифровые носители и передается по стандартным телефонным линиям в специальные пункты сбора информации. Некоторые из этих устройств могут сохранять ЭКГ > 30 сек, прежде чем пациент активизирует регистрацию.

Устройства ведут запись в режиме непрерывного цикла, но в памяти устройства остается только последняя запись. Когда пациент нажимает кнопку, записывается текущий отрезок времени, и устройство продолжает запись еще в течение 30-60 сек (в зависимости от того, как оно запрограммировано). Регистрирующие устройства очень эффективны для записи редких эпизодов, но качество регистрации сильно отличается от холтеровского (обычно регистрируется только один канал). В некоторых устройствах пациент должен сам нажать специальную кнопку для начала записи, поэтому, если пациент не в состоянии привести в действие устройство в случае возникновения синкопе, прибор не сможет предоставить диагностическую информацию.

В других моделях устройство автоматически начинает регистрировать ритм сердца, когда ЧСС выходит за пределы запрограммированных параметров. Предусмотрена функция автоматического включения сотового телефона, который при возникновении определенных условий (например, выраженная брадикардия или тахикардия) передает сообщение в специальное мониторинговое учреждение. Таким образом, период времени от возникновения до эффективного лечения серьезных аритмий может быть значительно сокращен.

В настоящее время большинство ИВР и ИКД способны выполнять записи, как при мониторировании по Холтеру, в случае возникновения ранних экстрасистол или эпизодов тахикардии. Кроме того, устройства могут даже сохранить ЭКГ этих эпизодов, записанные с помощью имплантированных электродов. Позднее можно детально исследовать запись и напечатать ЭКГ для анализа.

в) Имплантируемые регистраторы с записью в режиме цикла эпизодов аритмий. У пациентов с нечастыми и кратковременными пароксизмами ни мониторирование по Холтеру, ни 30-суточные регистраторы не дают нужной диагностической информации. Таким пациентам можно имплантировать специальные устройства для регистрации эпизодов. Устройство (размером с пачку жевательной резинки) вживляют пациенту под кожу на уровне второго ребра слева на передней поверхности грудной клетки и активируют с помощью специального магнитного приспособления. Устройство способно вести запись длительностью до 42 мин от единственного канала ЭКГ; регистрацию можно разделить на 1-7 эпизодов с 20 мин ЭКГ перед активацией до последующей записи для анализа.

Зубцы Р и комплексы QRS обычно удается идентифицировать. Устройство можно настроить на сохранение записи эпизодов, активизированных пациентом или автоматически аппаратом (при ЧСС вне пределов заданных параметров), или их комбинации. По данным одного доклада, этот прибор был имплантирован 24 больным с рецидивирующими обмороками по неизвестным причинам. В течение 5-месячного периода после имплантации у 21 пациента периодические обмороки продолжались, и устройства сыграли важную роль при постановке диагноза 18 пациентам.

ЭКГ имплантируемого регистратора
Записи, выполненные имплантированными регистраторами.
Каждая строка содержит 10 сек непрерывной ЭКГ.
Первые четыре линии показывают синусовый ритм с желудочковыми комплексами;
в ходе пятой линии — короткие эпизоды предсердной тахикардии, предшествующие эпизоду быстрой тахикардии с различными комплексами (желудочковая тахикардия).
Этот эпизод вызвал автоматическую активацию (красный кружок) устройства регистрации (симптомы, не связанные с эпизодами).

- Читать "Значение оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР)"

Оглавление темы "Диагностика аритмий":
  1. Желудочковая тахикардия по механизму re-entry
  2. Механизм развития синдрома Brugada
  3. Механизм возникновения фибрилляции желудочков (ФЖ)
  4. Сбор анамнеза при аритмии сердца
  5. Физикальное обследование при аритмии сердца
  6. Электрокардиография при аритмии сердца
  7. Проба с физической нагрузкой при аритмии сердца
  8. Длительное ЭКГ-мониторирование по Холтеру в диагностике аритмии
  9. Значение оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР)
  10. Значение турбулентности сердечного ритма (TCP)
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.