Нарушениями, которые проявляются на ЭКГ пациентов с ЭКС, могут быть: потеря захвата, нарушения стимуляции и детекции (гипо- и гиперчувствительность).

а) Потеря захвата. Потеря захвата означает, что стимуляция присутствует, но не приводит к последующей деполяризации миокарда. Возможные причины: высокие пороги стимуляции при неправильно запрограммированном выходном импульсе, частичное нарушение целостности электрода или его изоляции, дислокация электрода или перфорация, приближающаяся полная разрядка батареи ИВР, функциональное отсутствие захвата, плохое или несовместимое соединение на соединительном блоке ИВР, разрыв электроцепи, воздух в ложе стимулятора (униполярные ИВР) и увеличение порогов вследствие медикаментозного воздействия или метаболических нарушений.

б) Нарушения стимуляции. Нарушение стимуляции (недостаточность выходных параметров, т.е. невозможность доставки адекватного импульса) часто вызывается гипердетекцией и подавлением выходного импульса, но также может быть вызвана истинным нарушением выхода импульса из ИВР, если имеется разрыв цепи, что препятствует достижению электрическим сигналом миокарда.

Причинами могут быть разрыв электроцепи, полный или частичный разрыв обмотки электрода, периодическое или постоянное ослабление удерживающего шурупа, несовместимый электрод или его головка, полная разрядка батареи, внутреннее нарушение изоляции электрода (биполярный электрод), гипердетекция или некардиальная активность, перекрестные помехи и недостаточный контакт анодного соединения (униполярный электрод в биполярном ИВР; биполярный электрод в ИВР, запрограммированном на униполярный режим; воздух в ложе униполярного устройства; униполярный ИВР, не расположенный в ложе).

Дифференциальная диагностика потери захвата с нарушением стимуляции иногда пересекается. Например, разрыв обмотки электрода может проявляться на ЭКГ потерей захвата вследствие значительного «утекания» напряжения в месте неполного разрыва и недостаточного для ЭКС оставшегося напряжения. Тем не менее стимулирующие импульсы могут присутствовать.

С другой стороны, «утекающее» напряжение может восприниматься ИВР и блокировать выходной импульс. Полное нарушение целостности электрода приводит к разрыву цепи, и на ЭКГ отсутствуют признаки выходного импульса. Нарушение изоляции также могут проявляться гипердетекцией и нарушением ЭКС или потерей захвата, хотя наиболее частым последствием нарушения изоляции являются сбои в детекции.

При приближении батареи ИВР к разрядке могут возникать как потеря захвата вследствие снижения вольтажа выходного импульса, так и нарушение ЭКС вследствие полной разрядки батареи. Необходимо не допускать такого уровня разрядки батареи при наблюдении за работой ИВР.

Допустимая потеря захвата отмечается, если стимул ИВР генерируется во время рефрактерного периода собственного сокращения. Это состояние относится к функциональному отсутствию захвата.

в) Нарушения детекции. Нарушения можно подразделить на истинные нарушения, включающие недостаточную детекцию (невозможность распознавания нормальной собственной активности сердца) и гипердетекцию (неожидаемую детекцию собственных биопотенциалов или внешних электрических сигналов), и функциональные нарушения. Возможными причинами функциональных нарушений детекции являются дислокация электрода или его неудачное позиционирование, нарушение изоляции электрода, разрыв цени, попадание в магнитное поле, нарушение функции язычкового реле (reed switch), электромагнитная интерференция (ЭМИ) и разрядка батареи.

Морфология собственной активности отличается от измеренной при имплантации.

Истинное снижение наиболее часто вызывается дислокацией электрода или неправильной первичной его имплантацией. Нарушения детекции чаще всего вторичны по отношению к нарушению изоляции электрода и периодическим «преходящим» (make-or-break) разрывам проводника. Нормально функционирующая система ЭКС иногда перестает обнаруживать предсердные или желудочковые экстрасистолы. Собственная активность, измеренная во время имплантации, генерирует электрограмму на кончике электрода.

Если в каком-либо отделе сердца генерируется экстрасистола, вектор детекции отличается от собственного нормального сокращения, и результирующий сгенерированный вольтаж может быть недостаточно большим для детекции ИВР. Это нарушение не может быть устранено до тех пор, пока не образуется экстрасистола такой же структуры, как при имплантации, и она сможет быть измерена. Целесообразно попробовать перепрограммировать чувствительность устройства, чтобы позволить ему воспринимать экстрасистолы, но, если это не поможет, показана репозиция электрода, что происходит довольно редко.

Функциональная гиподетекция возможна, когда детекция собственной активности сердца не нарушена, поскольку попадает на запрограммированный рефрактерный период. Например, если собственные предсердные биопотенциалы возникают в течение ПВАРП, они не определяются (и не должны определяться). Однако без полного понимания временного цикла может показаться, что присутствует истинная недостаточная детекция.

Сливающиеся и псевдосливающиеся сокращения возможны в результате наложения неэффективно навязанного импульса па спонтанно возникшую Р-волну или комплекс QRS. Слияние присутствует, когда структура собственной активности является суммой структур собственного биопотенциала и навязанного импульса. Псевдослияние имеет место, когда стимулирующий импульс возникает достаточно поздно, а структура собственных биопотенциалов не изменяется, но может казаться измененной вследствие искажения на ЭКГ накладывающимся стимулирующим импульсом.

Псевдослияние обычно является следствием разрядки ИВР во время рефрактерного периода нативного зубца Р или комплекса QRS до достижения внутрисердечного вольтажа, достаточного для активации цепи детекции. Это происходит наиболее часто, когда частота ЭКС и собственная частота сокращений примерно одинаковы. Кроме того, псевдосливающиеся сокращения могут быть результатом отсроченной активации, вызванной внутрижелудочковыми нарушениями проведения.

- Читать "Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)"

1. Причины и устранение ЭКГ нарушений электрокардиостимуляции (ЭКС)
2. Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)
3. Выбор кардиовертера-дефибриллятора и его имплантация
4. Осложнения имплантации кардиовертера-дефибриллятора
5. Влияние электромагнитного излучения на кардиовертер-дефибриллятор (ИКД)
6. Влияние лекарств на кардиовертер-дефибриллятор (ИКД)
7. Наблюдение за пациентом после имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)
8. Современные показания для постоянной ЭКС (электрокардиостимуляции)
9. Рекомендации по выбору электрокардиостимулятора (ЭКС)
10. Рекомендации по лечению имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором (ИКД)