Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

ЭКГ при re-entry тахикардии через дополнительные проводящие пути

Дополнительные пути — это волокна, которые соединяют предсердие или АВ-узел с желудочком вне нормальной системы проведения АВ-узел-система Гиса-Пуркинье. Эти пути могут проводить импульсы вперед (антероградно от предсердия к желудочку) и/или назад (ретроградно от желудочка к предсердию) и являются потенциальными субстратами для развития тахикардий re-entry (атриовентрикулярные реципрокные тахикардии).

Когда путь способен к антероградному проведению, желудочек частично деполяризуется через дополнительные пути (ДП) (вне нормальной системы Гиса-Пуркинье) и образует комплекс QRS, который свидетельствует о преждевременном возбуждении (т.е. дельта-волна; см. далее). При наличии преждевременного возбуждения желудочка и симптомов тахикардии считают, что у пациента синдром Wolff-Parkinson-White. В некоторых случаях пути способны только к ретроградному проведению и не вызывают преждевременное возбуждение желудочка; такие пути считают скрытыми.

Наличие дополнительных путей (ДП), который проводит в одном направлении от желудочка к предсердию, но не в обратном направлении, при анализе скалярной ЭКГ во время синусового ритма не очевидно, т.к. отсутствует преждевременное возбуждение желудочка. Таким образом, проявления синдрома WPW на ЭКГ отсутствуют, и проводящий путь считается скрытым. Механизм развития большинства тахикардий у пациентов с синдромом WPW — это макро-re-entry, вызванные антероградным проведением по пути АВ-узел-пучок Гиса и ретроградным проведением по ДП.

Последний путь проведения, даже если он проводит только ретроградно, все равно может участвовать в контуре re-entry и вызывать АВРТ. Тахикардию, которая развивается по этому механизму, на ЭКГ можно подозревать при нормальном комплексе QRS и возникновении ретроградного зубца Р после завершения комплекса QRS на сегменте ST или раньше — во время зубца Т.

Во время тахикардии зубец Р идет следом за комплексом QRS, т.к. желудочек должен быть активирован до того, как распространяющийся импульс пойдет по ДП и ретроградно возбудит предсердие. Таким образом, ретроградный зубец Р должен появиться после возбуждения желудочка (по сравнению с АВ-узловым re-entry, при котором предсердие обычно возбуждается во время активации желудочка).

Контур ретроградного зубца Р может отличаться от обычного ретроградного зубца Р, т.к. предсердие может возбуждаться эксцентрично, т.е. по-другому, чем при нормальной ретроградной последовательности активизации, которая начинается внизу перегородки ПП, как при АВ-узловом re-entry. Такая эксцентричная активация происходит из-за того, что скрытый ДП в большинстве случаев левосторонний (т.е. входит в ЛП). Это делает ЛП первой областью ретроградной активации предсердий и приводит к тому, что ретроградный зубец Р в отведении I становится отрицательным.

АВ-узловая реципрокная тахикардия через дополнительные проводящие пути
Предвозбуждение предсердия во время атриовентрикулярной реципрокной тахикардии у пациента со скрытым дополнительным путем.
Признаков проведения по дополнительному пути в первых двух синусовых сокращениях, представленных в (А), нет.
Ранний стимул (S) в коронарном синусе (CS) ускоряет наджелудочковую тахикардию при длине цикла 330 мсек.
Последовательность ретроградной активации предсердия (А) начинается с дистальной области коронарного синуса (CSdist),
далее следует активация, записанная с проксимальной области коронарного синуса (CSprox), с нижней части правого предсердия (электрограмма пучка Гиса, HВЕ),
а потом с верхней части правого предсердия (не показано).
Комплекс QRS не изменен и идентичен комплексам QRS при синусовом ритме (конечная часть немного деформирована наложением ретроградной предсердной регистрации).
Обратите внимание, что интервал RP — короткий, а интервал PR — длинный. Самый короткий ВА-интервал (65 мсек) содержит проведение по ретроградному атриовентрикулярному проводящему пути.
(Б) Ранняя желудочковая стимуляция, пока пучок Гиса еще рефрактерен после антероградной активации во время тахикардии, укорачивает интервал А-А,
равный 330-305 мсек, не меняя последовательности ретроградной активации предсердия. (Обратите внимание, что изменений в интервале Н-Н при поступлении импульса S из правого желудочка не происходит. Интервалы Н-Н даны в миллисекундах.) Таким образом, желудочковый импульс, несмотря на рефрактерность пучка Гиса, все равно достигает предсердия и вызывает идентичную последовательность ретроградной активации предсердия. Единственное объяснение этого явления — проведение по ретроградному проводящему дополнительному пути. Следовательно, пациент имеет скрытый дополнительный путь с синдромом Wolff-Parkinson-White. Потенциалы: А — предсердие; И — пучок Гиса; V — желудочек. I, II, III, V, — поверхностные отведения; HRA — верхняя часть правого предсердия; RV — правый желудочек.

Из-за того что контур тахикардии вовлекает желудочки и возникает функциональная блокада ножки пучка в том же желудочке, где располагается ДП, ВА-интервал и длина цикла тахикардии увеличиваются. Это важное изменение происходит из-за того, что блокада ножки пучка удлиняет контур re-entry. Например, нормальная последовательность активации для контура реципрокной тахикардии с левосторонним ДП, но без функциональной блокады ножки пучка идет от предсердия к АВ-узлу-пучку Гиса, ПЖ и ЛЖ, ДП, а потом к предсердию.

Однако во время, например, функциональной блокады ЛНПГ контур тахикардии идет от предсердия к АВ-узлу-пучку Гиса, ПЖ, перегородке, ЛЖ, ДП, а потом обратно к предсердию. Это увеличение BA-интервала доказывает, что желудочек и ДП являются частью контура re-entry. Импульсу требуется дополнительное время, чтобы пройти через перегородку от ПЖ к ЛЖ до того, как попасть на ДП и к предсердию, при этом удлиняется BA-интервал, который увеличивает длину цикла тахикардии в равной степени, если не происходит каких-либо изменений внутри контура.

Таким образом, увеличение длины цикла тахикардии более чем на 35 мсек во время ипсилатеральной функциональной блокады ножки пучка является диагностическим признаком ДП свободной стенки, если удлинение вызвано увеличением BA-интервала, а не интервала НА (которое может маскироваться под блокаду ножки пучка). У некоторых пациентов увеличение цикла из-за удлинения ВА-проводимости может сойти на нет при одновременном уменьшении интервала PR (АН).

Наличие ипсилатеральной блокады ножки пучка может способствовать re-entry и вызывать постоянную АВРТ. Функциональная блокада ножки пучка в желудочке, контралатеральном ДП, не увеличивает длину цикла тахикардии, если интервал HV не удлиняется.

Перегородочный дополнительный путь. Исключением из этих наблюдений является скрытый перегородочный ДП. Сначала ретроградная активация предсердия не изменена, т.к. возникает ретроградно вверх по перегородке. Далее BA-интервал и длина цикла тахикардии увеличиваются на < 25 мсек на фоне развития ипсилатеральной функциональной блокады ножки пучка.

Вагусные манипуляции, воздействующие преимущественно на АВ-узел, вызывают такую же реакцию со стороны атриовентрикулярного re-entry, как и АВ-узловые re-entry, и тахикардия может транзиторно замедляться, а иногда и прекращаться. Прекращение в основном возникает в антероградном направлении, и последняя Р-волна к желудочку не проводится.

Симптомы и клиника. Наличие скрытых дополнительных путей (ДП) отмечалось у 30% пациентов с очевидной НЖТ, которым выполняли электрофизиологические исследования. Подавляющее большинство скрытых ДП располагаются между ЛЖ и АП или в заднеперегородочной области, реже — между ПЖ и ПП. Важно помнить о скрытом ДП как возможной причине кажущейся обычной НЖТ, т.к. эффект лечения иногда может отличаться от изложенного в руководствах.

Частота тахикардии скорее будет несколько выше, чем при АВ-узловых re-entry (200 уд/мин), но у этих двух видов тахикардий (АВУРТ и НЖТ) имеется большое количество идентичных признаков.

Из-за того, что во время высокой ЧСЖ нет адекватного церебрального кровообращения, или из-за того, что тахиаритмии угнетают синусовый водитель ритма и вызывают периоды асистолии при купировании тахиаритмии, могут происходить синкопе. При физикальном исследовании можно обнаружить неизменяющийся регулярный желудочковый ритм с постоянной интенсивностью первого сердечного тона. Давление в яремной вене может быть повышено (большая A-волна), но форма волны, как правило, постоянная.

Учебное видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

- Читать "Выявление дополнительного проводящего пути при re-entry тахикардии"

Оглавление темы "Нарушения ритма сердца":
  1. Диагностика фокальной предсердной тахикардии по ЭКГ и ее лечение
  2. Признаки хаотической предсердной тахикардии по ЭКГ и ее лечение
  3. Варианты и механизмы реципрокных тахикардий (пароксизмальных наджелудочковых тахикардий)
  4. ЭКГ при АВ-узловой реципрокной тахикардии
  5. Механизмы образования (электрофизиология) АВ-узловой реципрокной тахикардии
  6. Лечение АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ)
  7. ЭКГ при re-entry тахикардии через дополнительные проводящие пути
  8. Выявление дополнительного проводящего пути при re-entry тахикардии
  9. Лечение re-entry тахикардии через дополнительные проводящие пути
  10. ЭКГ признаки синдрома преждевременного возбуждения (WPW)

Если остались вопросы - смело задавайте: