Предсердный комплекс со значительным увеличением времени проведения через АВ узел обычно ускоряет re-entry через АВ-узел. Преждевременная желудочковая стимуляция также может вызвать АВ-узловые re-entry у = 30% пациентов. Данные, полученные при проведении катетерной радиочастотной аблации и сопутствующего картирования, свидетельствуют о присутствии различных предсердных импульсов, поступающих к АВ-узлу, и о наличии быстрых и медленных путей, что объясняет эти тахикардии. На рисунке ниже предсердия представлены как небходимое связующее звено между быстрым и медленным путями.

Неизвестно, это скрытые (появившиеся, возможно, в результате анизотрофии) или функциональные пути. В большинстве примеров ретроградный зубец Р появляется в начале комплекса QRS, что исключает наличие ДП. Если бы ДП в желудочке был частью контура тахикардии, желудочки активировались бы антероградно перед гем, как ДП мог бы вызвать ретроградную активацию и деполяризовать предсердия, при этом зубец Р был бы расположен до сегмента ST.

В 30% случаев активация предсердий начинается в конце или сразу после комплекса QRS и дает начало дискретному зубцу Р на скалярной ЭКГ (часто появляется в виде небольшого отростка R в отведении V1), но у большинства пациентов зубцы Р не фиксируются, т.к. поглощаются комплексом QRS. В большинстве разновидностей АВУРТ вентрикулоатриальный интервал (т.е. интервал между началом QRS и началом предсердной активности) составляет < 50% от интервала R-R, а отношение АВ-интервалов и ВА-интервалов > 1,0. BA-интервалы длиннее у пациентов с тахикардией, связанной с ДП, а также при атипичных формах re-entry через АВ-узел.

а) Медленный и быстрый пути. У большинства пациентов антероградное проведение к желудочкам происходит по медленному пути, а ретроградное — по быстрому пути. Чтобы началась тахикардия, предсердный комплекс блокирует проведение по быстрому пути антероградно, идет к желудочку по медленному пути и возвращается в предсердие по ранее заблокированному быстрому пути (форма «медленный-быстрый»). Проксимальный и дистальный пути этого контура, вероятно, локализуются в АВ-узле, поэтому, как сейчас считают, круговое движение происходит через два предсердных пути и АВ-узел.

Петля re-entry при типичном АВ-узловом re-entry является антероградным медленным АВ-узловым путем по направлению к конечному дистальному общему пути (вероятно, дистальный АВ-узел), ретроградному быстрому АВ-узловому пути и к миокарду предсердия. При атипичном АВ-узловом re-entry все происходит в обратном направлении. У некоторых пациентов пучок Гиса может быть включен в цикл re-entry. Реже путь re-entry может идти по двум медленным путям или по медленному и среднему путям (форма «медленный-медленный»). Некоторые данные свидетельствуют о внутриузловой активности.

Длина цикла во время тахикардии обычно зависит от того, насколько адекватна проводимость медленного пути, т.к. быстрый путь обычно обладает отличной ретроградной проводимостью и имеет более короткий рефрактерный период при ретроградном направлении. Таким образом, время проведения антероградного медленного пути главным образом определяет длину цикла во время тахикардии.

б) Концепция двойного АВ-узлового пути. Данные, подтверждающие концепцию двойного пути, взяты из нескольких наблюдений, большинство из которых относятся к РЧА медленного или быстрого пути АВ-узлового re-entry с сохранением АВ-узловой проводимости. Другие наблюдения подтверждают эти данные. Например, график, сопоставляющий интервалы А₁-А₂ и А₂-Н₂ или А₁-А₂ и Н₁-Н₂, представляет собой прерывистую кривую.

Объяснить это можно следующим. При критическом интервале A₁-A₂ импульс на быстром пути неожиданно блокируется и с задержкой проводится по медленному пути с неожиданным удлинением интервала А₂-Н₂ (или Н₁-Н₂). Обычно интервал АН увеличивается по меньшей мере до 50 мсек, только со снижением сдвоенного интервала ППК на 10-20 мсек. Реже двойные пути могут проявляться различными интервалами PR или АН во время синусового ритма или при идентично стимулированной частоте, или при неожиданном переходе в интервал АН во время предсердной стимуляции при постоянной длине цикла. Два комплекса QRS в ответ на один зубец Р являются дополнительными доказательствами. У некоторых пациентов с АВ-узловыми re-entry могут отсутствовать прерывистые кривые рефрактерного периода, и некоторые пациенты без АВ-узловых re-entry могут иметь прерывистые кривые рефрактерности.

У последних двойные АВ-узловые пути являются доброкачественной случайной находкой. У многих из этих пациентов могут также присутствовать прерывистые кривые ретроградно. Такие же механизмы тахикардии могут быть у детей. У некоторых пациентов можно выявить тройные АВ-узловые пути. Фактически неопровержимым доказательством двойного АВ-узлового пути является одновременное распространение в противоположных направлениях двух АВ-узловых волновых фронтов, которые не сталкиваются, появление двух комплексов QRS при одном зубце Р или двух зубцов Р при одном комплексе QRS.

Менее чем у 5-10% пациентов с АВ-узловым re-entry антероградное проведение идет по быстрому пути, ретроградное — по медленному пути (необычная форма «быстрый-медленный») с появлением длинного BA-интервала и относительно короткого АВ-интервала (обычно АВ/ВА < 0,75).

Наименее распространенный вид пути имеет ретроградный зубец Р в середине сердечного цикла (форма «медленный-медленный»). Наконец, можно зафиксировать тахикардии, которые используют антероградный медленный или быстрый путь, а импульс проводится ретроградно по ДП.

У людей для поддержания АВУРТ желудочки не нужны, и иногда наблюдается спонтанная АВ-блокада, особенно в начале аритмии. Подобная блокада может произойти в АВ-узле дистальнее контура re-entry, между АВ-узлом и пучком Риса, внутри пучка Гиса или дистальнее его. Изредка блокада располагается между контуром re-entry в АВ-узле и предсердием. Наиболее часто блокада появляется ниже пучка Гиса. Прекращение тахикардии обычно происходит в результате блокады в антероградном проведении по медленному пути (слабая связь); таким образом, за ретроградным ответом предсердия не следует ответ пучка Гиса или желудочков. Функциональная блокада ножки пучка Гиса во время АВУРТ не изменяет тахикардию значительно.

в) Ретроградная активация предсердий. Во время АВУРТ последовательность ретроградной активации предсердий нормальная: наиболее ранняя область предсердной активации во время ретроградного проведения по быстрому пути фиксируется на электрограмме пучка Гиса, затем появляется на электрограмме, снятой с оси коронарного синуса, потом деполяризация распространяется на ПП и ЛП. Во время ретроградного проведения по медленному пути при атипичной форме АВ-узловых re-entry активация предсердий, которая фиксируется в проксимальной части коронарного синуса, предшествует активации предсердии, которая фиксируется внизу ПП, что свидетельствует о возможности медленного и быстрого путей входить в предсердие в разных точках.

- Читать "Лечение АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ)"

1. Диагностика фокальной предсердной тахикардии по ЭКГ и ее лечение
2. Признаки хаотической предсердной тахикардии по ЭКГ и ее лечение
3. Варианты и механизмы реципрокных тахикардий (пароксизмальных наджелудочковых тахикардий)
4. ЭКГ при АВ-узловой реципрокной тахикардии
5. Механизмы образования (электрофизиология) АВ-узловой реципрокной тахикардии
6. Лечение АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ)
7. ЭКГ при re-entry тахикардии через дополнительные проводящие пути
8. Выявление дополнительного проводящего пути при re-entry тахикардии
9. Лечение re-entry тахикардии через дополнительные проводящие пути
10. ЭКГ признаки синдрома преждевременного возбуждения (WPW)