ЭхоКГ у больных с клапанной патологией сердца позволяет диагностировать порок сердца, провести всестороннюю и надежную оценку гемодинамики, включая определение градиента давления на клапане, площади отверстия клапана и просвета регургитации, объема регургитации, давления в легочной артерии, определить тяжесть заболевания и прогноз, а также лечебную стратегию, включая определение необходимости хирургического вмешательства.

В настоящее время отмечается снижение количества клапанных пороков сердца ревматической и увеличивается количество пороков сердца дегенеративной этиологии. Среди больных в исследовании European Heart Survey (5001 больной) с пороками сердца у 34% больных был аортальный стеноз, у 10% — аортальная недостаточность, у 10% — митральный стеноз, у 25% — митральная недостаточность, у 20% — множественные пороки, у 1% — пороки клапанов правых отделов сердца.

Чаще всего аортальный стеноз обусловлен возрастной кальцификацией аортального клапана. При этом в В-режиме визуализируются утолщенные, кальцинированные створки аортального клапана. Из парастернальной позиции по короткой оси на уровне основания аортального клапана можно определить количество створок и диагностировать двустворчатый и четырехстворчатый аортальный клапан. В М-режиме видно уменьшение амплитуды раскрытия створок аортального клапана.

Градиент давления зависит от ударного объема, поэтому для определения тяжести аортального стеноза лучше измерять площадь аортального клапана, особенно при снижении ударного объема и сердечного выброса. Площадь отверстия аортального клапана (SA0) рассчитывается на основании уравнения непрерывности потока: SАО=(SВТЛЖ х VTI ВТЛЖ) / VTI АК, где SВТЛЖ — площадь поперечного сечения выносящего тракта левого желудочка (рассчитывают по диаметру, измеренному в В-режиме); VTIВТЛЖ — интеграл линейной скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка (определяют с помощью импульсного допплеровского исследования); VTIAK — интеграл линейной скорости кровотока через аортальный клапан (определяют с помощью постоянно-волнового допплеровского исследования).

Отношение VTIВТЛЖ/VTIAK обратно пропорционально отношению SАО/SВТЛЖ. Следовательно, отношение VTIВТЛЖ/VTIАК> равное 0,25, свидетельствует о том, что SАО составляет 25% SВТЛЖ Поскольку SВТЛЖ обычно равна 3—3,5 см2, отношение < 0,25 свидетельствует о том, что SАО составляет < 0,8 см2, что соответствует тяжелому аортальному стенозу.

При нормальной систолической функции левого желудочка признаками критического аортального стеноза являются максимальная скорость кровотока через аортальный клапан > 4,5 м/с и средний трансклапанный градиент > 50 мм рт. ст. В то же время при низком сердечном выбросе критический стеноз возможен при меньших значениях этих показателей, а при высоком (например, при аортальной недостаточности или анемии) — при больших.

В этих случаях тяжесть аортального стеноза более точно позволяет определить площадь отверстия аортального клапана, т. к. скорости кровотока в области стеноза и проксимальнее него изменяются одинаково.
Для дифференциальной диагностики тяжелого и нетяжелого аортального стеноза часто используют инфузию добутамина, на фоне которой увеличиваются ударный объем и сердечный выброс. При тяжелом аортальном стенозе на фоне инфузии добутамина площадь отверстия аортального клапана остается < 0,8 см2, пропорционально увеличению ударного объема увеличивается средний градиент давления между левым желудочком и аортой. Инфузия добутамина также позволяет оценить резерв сократимости, определяемый как увеличение ударного объема более чем на 20%. Резерв сократимости влияет на результаты операции.

В отсутствие резерва сократимости периоперационная смертность при протезировании аортального клапана в многоцентровых исследованиях составляла 50%, а при наличии резерва — 7%.
То есть, если при инфузии добутамина ударный объем повышается более чем на 20%, протезирование аортального клапана у больных с тяжелым аортальным стенозом может быть выполнено с относительно низким риском.

В соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического общества, стеноз устья аорты считается тяжелым, если площадь отверстия аортального клапана составляет < 1,0 см2 или < 0,6 см2/м2. Тяжелый стеноз маловероятен при среднем градиенте давления между левым желудочком и аортой < 50 мм рт. ст. при нормальном сердечном выбросе.
В соответствии с классами рекомендаций и степенью доказанности в табл. 25 и 26 представлены показания к хирургическому лечению проявляющегося клинически и бессимптомного аортального стеноза.

- Читать "Эхокардиография при митральном стенозе. Признаки"

1. Эхокардиография предсердий. Оценка размера, объема левого предсердия
2. Эхокардиография аорты. Оценка размеров
3. Эхокардиография нижней полой вены. Оценка размеров
4. Эхокардиография левого желудочка. Оценка массы, объема
5. Оценка систолической функции левого желудочка. Расчеты
6. Оценка диастолической функции левого желудочка. Расчеты
7. Эхокардиография при аортальном стенозе. Признаки
8. Эхокардиография при митральном стенозе. Признаки
9. Эхокардиография при трикуспидальном стенозе и аортальной недостаточности. Признаки
10. Эхокардиография при митральной недостаточности. Признаки