Факторы риска внезапной сердечной смерти (ВСС)
Первостепенное значение для выявления групп риска и разработки с тратегий профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС) имеют три фактора:
(1) точное количество и частота событий среди популяционных групп;
(2) клинические подгруппы, в которых возникает внезапная сердечная смерть (ВСС);
(3) зависимость риска от времени.
Определение частоты возникновения новых случаев (%/год) и общего числа событий в год среди взрослого населения США и среди популяционных подгрупп высокого риска.
Общей численности взрослого населения соответствует 0,1-0,2% ВС в год, что составляет более 300 тыс. событий в год.
При выявлении более мощных факторов риска частота прогрессивно увеличивается, что сопровождается прогрессивным снижением общего числа событий в каждой представленной группе.
Обратную зависимость между частотой распространения и общим количеством событий объясняют постепенным уменьшением пула деноминатора в высших подгрупповых категориях.
Для успешных мероприятий в больших популяционных подгруппах необходимо определить специфические маркеры, чтобы увеличить выявление пациентов с особенно высоким риском
(горизонтальная ось для частоты не является линейной, ее следует интерпретировать соответствующим образом).
а) Подгруппы населения и внезапная сердечная смерть (ВСС). Ежегодно в США происходит свыше 300 тыс. внезапных сердечных смертей (ВСС) среди взрослого населения, что считается глобальным показателем для взрослого нерандомизированного населения, за исключением возраста > 35 лет; общая распространенность составляет 0,1-0,2% в год (1-2 на 1 тыс. населения).
В эту большую группу населения входят лица с внезапной сердечной смертью (ВСС) в виде первого сердечного приступа, а также те, ВСС которых можно предсказать с большей точностью, т.к. они включены в подгруппы более высокого риска. Следовательно, любое вмешательство, предназначенное для населения в целом, следует выполнять у 999 на 1 тыс. без событий и, возможно, у 1 на 1 тыс. с событием.
Затраты и соотношение риск-польза ограничивают широкое использование вмешательства, что требует более четкой идентификации выявленного риска. На рисунке ниже показана распространенность внезапной сердечной смерти (ВСС) среди различных популяционных подгрупп и проведено сравнение частоты распространения с общим числом событий, которые происходят ежегодно в каждой подгруппе.
При переходе от общей численности взрослой популяции к подгруппе повышенного риска из-за наличия отдельных коронарных факторов риска частота событий в гол увеличивается более чем в 10 раз, причем показатель увеличения зависит от количества ФР в подгруппе. Деноминированный размер всей популяции остается очень большим, а проведение вмешательств при таком повышенном уровне риска проблематично.
Желательно разделить популяцию на конкретные подгруппы. Абсолютное число смертей при тщательном отборе подгрупп становится меньше, но уменьшает возможную пользу от вмешательства у гораздо меньшего количества пациентов по сравнению с общим числом пациентов с риском. Различные оценки показывают, что по крайней мере 30% всех ВСС, связанных с КБС, являются первым клиническим событием, еще 30% происходят среди пациентов с ранее выявленной ИБС с относительно низким риском ВСС.
Почти 70% остановок сердца происходит как первое клиническое проявление или в клинических условиях уже установленного заболевания,
но при отсутствии сильных предикторов. У < 25% пациентов с высоким риском присутствуют аритмические или гемодинамические маркеры.
б) Биологический и клинический риски внезапной сердечной смерти, зависимые от времени. Временные составляющие риска внезапной сердечной смерти (ВСС) были проанализированы в контексте биологической и клинической хронологии. В первом эпидемиологическом анализе риска ВСС среди населения были определены три модели: суточная, недельная, сезонная. Были представлены общие закономерности повышенного риска в утренние часы, по понедельникам и во время зимних месяцев.
В клиническом анализе риск внезапной сердечной смерти (ВСС) не является линейной функцией времени после изменений в сердечно-сосудистом статусе. Как правило, кривые выживаемости после основных сердечно-сосудистых событий, определяющих риск как для ВСС, так и для общей сердечной смерти, показывают, что наиболее быстрая естественная убыль происходит в течение первых 6-18 мес после регистрации события. Таким образом, существует временная зависимость риска от возможности максимально эффективного вмешательства в ранние сроки после улучшения состояния.
Кривые с такими характеристиками были получены у выживших после внебольничной остановки сердца, с впервые выявленной СН и нестабильной стенокардией, а также у пациентов с недавним ИМ и низкой фракцией выброса и/или СН. При СН ранняя неаритмогенная смерть также влияет на число фатальных событий. Хотя естественная убыль с течением времени уменьшается, эффективное вмешательство может повышать в последующем выживаемость в группе с терапией по сравнению с контрольной группой. Кроме того, время как мера измерения риска может увеличить различия в рамках подгруппы.
История популяции пациентов с основными факторами риска или установленным сердечно-сосудистым заболеванием,
но с низким риском ВСС из-за отсутствия основных сердечно-сосудистых событий (СССоб) (верхняя кривая) по сравнению с пациентами, выжившими после серьезного СССоб (нижняя кривая).
Естественная убыль происходит быстрее всего в течение первых 6-18 мес после СССоб. После начального ослабления кривые, отражающие высокую и низкую степень риска,
расходятся меньше, подчеркивая как раннее ослабление, так и уменьшение риска через 18-24 мес. Эту взаимосвязь наблюдали в различных подгруппах высокого риска
(например, у пациентов, выживших после остановки сердца, после перенесенного ИМ, у пациентов с маркерами высокого риска, с недавним развитием СИ).
Справа. Результаты двух вмешательств после серьезного СССоб: краткосрочный успех (верхняя кривая),
результат — ранний сдвиг кривой выживаемости без добавленного продолжающегося эффекта с течением времени, отсроченный успех, однако эффект продолжается в течение долгого времени (нижняя кривая).
Средняя кривая иллюстрирует влияние вмешательств с отсроченным успехом на кривые выживаемости без раннего успеха.
ИМ — инфаркт миокарда; ФВ — фракция выброса.
в) Возраст, наследственность, раса и пол как факторы риска внезапной сердечной смерти:
1. Возраст. Существуют два возрастных пика распространенности внезапной смерти (ВС): между рождением и 6 месяцами (синдром внезапной младенческой смерти) и между 45-75 годами. Среди взрослой популяции частота ВС из-за КБС увеличивается в зависимости от возраста соответственно возрастному увеличению общего числа смертей от КБС. Распространенность ВС в 100 раз меньше среди подростков и взрослых моложе 30 лет (1 на 100 тыс. в год)], чем среди взрослых старше 35 лет (1 на 1000 в год).
В отличие от заболеваемости коронарной болезнью сердца (КБС), количество скоропостижной смерти и ВС, связанной с ИБС, уменьшается с возрастом. В возрастной группе мужчин 20-39 лет причиной 75% случаев скоропостижной смерти и ВС является КБС. В возрастной группе 45-54 лет эта доля снижается до 60% и останавливается на 50% в последующие периоды. Возраст также влияет на долю сердечно-сосудистых причин среди всех причин естественной ВС: доля коронарной смерти и всех ВСС является самой высокой в младших возрастных группах, в то время как доля от общего числа ВС в результате любых сердечно-сосудистых причин выше в старших возрастных группах.
На другом конце возрастного диапазона (среди детей 1-13 лет) только 19% ВС имеют кардиальную причину; в возрастной группе 14-21 лет доля возрастает до 30%.
Возрастной и связанный с болезнью риск внезапной сердечной смерти (ВСС). Для общей популяции > 35 лет риск ВСС составляет 0,1-0,2% в год (1/500—1000 чел.).
Среди общей популяции подростков и взрослых < 30 лет общий риск ВСС — 0,001% в год (1/100 тыс. чел.).
Риск ВСС резко увеличивается в возрасте > 35 лет и продолжает увеличиваться до возраста 70 лет. Наибольший темп роста наблюдают в возрастной категории 40-65 лет (вертикальная ось прерывается).
Среди пациентов > 30 лет с установленным структурным поражением сердца и маркерами высокого риска остановки сердца частота событий может превышать 25% в год, а риск, зависимый от возраста, уменьшается.
Среди подростков и молодых людей, подверженных ВСС из-за конкретных причин, трудно определить индивидуальный риск в связи с меняющейся клинической картиной заболевания.
Основной риск — электрический, а конкурирующий риск — механическая дисфункция сердца; выраженная ИБС и ДКМП значительного вклада в риск ВСС не вносят.
Таким образом, эффективные электрофизиологические вмешательства, как ожидают, должны снизить общий уровень смертности.
2. Наследственность. Наследственность — менее распространенная причина внезапной сердечной смерти (ВСС). Наследственность характерна для специфических синдромов: врожденного синдрома удлиненного интервала QT, ГКМП, дисплазии правого желудочка (ДПЖ), синдрома Brugada, идиопатической желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и неустановленных видов семейной ВСС у детей и молодых людей.
Молекулярную основу этих заболеваний составляют мутации и функциональный полиморфизм генов, локализованных на различных хромосомах. Пациенты со стабильными врожденными дефектами проводящей системы имеют хороший прогноз, однако прогрессирующие семейные заболевания проводящей системы, которые, похоже, имеют наследственный характер, сопряжены с повышенным риском ВСС. Описан случай наследственно обусловленной ВС, связанной с сердечным ганглионитом, однако тин наследования до сих пор не установлен.
Знания о многообразных, связанных с различными наследственными аритмиями специфических мутациях в генных локусах, кодирующих белки ионных каналов, важно для понимания генетических и патофизиологических причин ВС и разработки специфических терапевтических подходов. Эти мутации могут стать скринирующим инструментом для отбора пациентов высокого риска. Генные локусы также могут быть объектом исследования роли мутаций с низкой иенетрантностью или полиморфизмов генов в патогенезе ВСС, связанных с более общими причинами, такими как КБС.
Примером может служить наследственный вариант гена SCN5A, кодирующего а-субъединицу натриевого канала КМЦ, обнаруженный в популяции афроамериканцев (частота распространения носителей составляет 13,2%). Вероятно, именно с ним связана предрасположенность к аритмиям, даже если фенотипически она не проявляется в виде СУ QT в контролируемых условиях. Вместе с тем роль этого варианта в прогнозировании риска ВСС до сих пор неясна.
До настоящего времени внезапной сердечной смерти (ВСС) рассматривали лишь как проявление коронарная болезнь сердца (КБС), а наследственные факторы, вносящие вклад в риск КБС, считали неспецифическими в отношении синдрома ВСС. Однако в ряде исследований были идентифицированы мутации и соответствующие полиморфизмы генов на протяжении всего каскада патологических процессов — от атерогенеза до формирования нестабильной АБ, тромбоза и аритмогенеза, каждый из которых связан с повышенным риском коронарных событий. Совокупность маркеров отдельных процессов в будущем может обеспечить более точный прогноз индивидуального риска.
Результаты двух популяционных исследований позволяют предположить, что внезапная сердечная смерть (ВСС), как проявление КБС, кластеризуется в определенных семьях. Вопрос о том, является ли такой семейный характер ВСС наследственным или обусловлен факторами окружающей среды либо и тем, и другим, пока остается открытым.
ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия; ДКМП — дилатационная кардиомиопатия;
СУ QT — синдром удлиненного интервала QT; ФЖ — фибрилляции желудочков.
3. Раса. Число исследований в США, сравнивающих расовые различия при относительном риске ВСС у лиц с белым цветом кожи и афроамериканцев с КБС, дали противоречивые и неубедительные данные. Однако более поздние исследования продемонстрировали повышенный риск остановки сердца и ВСС у представителей негроидной расы но сравнению с лицами с белым цветом кожи. Частота ВСС у латиноамериканского населения была меньше. Различия наблюдались во всех возрастных группах.
4. Пол. Синдром ВСС имеет большое распространение среди мужчин в молодом возрасте и в первые годы среднего возраста из-за того, что коронарный атеросклероз у женщин не возникает до менопаузы. Различные популяционные исследования выявили 4- и 7-кратное увеличение частоты ВСС среди мужчин в возрасте < 65 лет, а в более старших возрастных группах различия стираются до < 2:1. Риск коронарных событий у женщин в постменопаузе увеличивается, а риск ВСС возрастает пропорционально. Общий риск значительно ниже у молодых женщин, однако классические коронарные ФР, в г.ч. курение, СД, прием контрацептивов per os и ГЛП, по-прежнему являются предикторами этих событий у женщин.
Обычные факторы риска развития атеросклероза коронарных артерий до аритмогенности при ВСС, связанной с ишемической болезнью сердца.
Каскад определяет четыре уровня риска, начиная с начала поражения и развития, прогрессируя в процессе перехода в активное состояние,
затем к острому коронарному синдрому (ОКС) и, наконец, к проявлению жизнеугрожающих аритмий.
На каждом уровне появляются несколько факторов, в т.ч. конкретные риски, генетически обусловленные у отдельных пациентов.
Индивидуальный риск, связанный с генетическим профилем, оп-ределется атерогенезом, развитием бляшки, тромботическим каскадом и аритмией.
Поэтапная интеграция этих индивидуальных особенностей лиц с использованием сложных аналитических методов дает надежду на развитие генетической эпидемиологии,
которая позволит с большей достоверностью прогнозировать риск развития ВСС. Благодаря интеграции риска, связанного с каждым этапом в каскаде, представления становятся более специфическими для определенных рисков.
- Читать "Общий профиль риска внезапной сердечной смерти"
Оглавление темы "Внезапная сердечная смерть (ВСС)":- Эпидемиология (распространенность) внезапной сердечной смерти
- Факторы риска внезапной сердечной смерти (ВСС)
- Общий профиль риска внезапной сердечной смерти
- Образ жизни как причина внезапной сердечной смерти
- Ишемическая болезнь сердца (ИБС) как причина внезапной сердечной смерти
- Все причины внезапной сердечной смерти в таблице
- Аномалия коронарной артерии как причина внезапной сердечной смерти
- Гипертрофия желудочков как причина внезапной сердечной смерти
- Хроническая сердечная недостаточность как причина внезапной сердечной смерти
- Острая сердечная недостаточность как причина внезапной сердечной смерти