Выживаемость пациентов после реканализации коронарных артерий. Гипотеза открытой артерии

Кардиология:

Выживаемость пациентов после реканализации коронарных артерий. Гипотеза открытой артерии

Означают ли выводы исследования FACTOR (несмотря на оценку так называемой «мягкой» клинической точки - качества жизни), что в случае доказанного отсутствия жизнеспособного миокарда в зоне хронической окклюзии коронарных артерий (ХОКА) попытку реканализации окклюзии не следует предпринимать? Здесь возникает несколько существенных вопросов:

1. Какие исследования необходимо выполнить, чтобы получить доказательства о наличии жизнеспособного миокарда в зоне окклюзии (стресс-ЭХО, сцинтиграфия, ядерно-магнитный резонанс, SPECT-томография, компьютерная томография)?
2. В случае различных результатов после проведенных исследований какое исследование можно считать более чувствительным и специфичным?
3. Присутствие какого минимального объема жизнеспособного миокарда можно считать основанием для показаний к эндоваскулярной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА)?

С другой стороны, сформулируем гипотезу, которую можно назвать «гипотезой открытой артерии» (независимо от состояния миокарда в зоне окклюзированной артерии), со следующими основными положениями о том, что успешная эндоваскулярная реканализация хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА):
• способствует ремоделированию и/или улучшению функции миокарда;
• способствует «электрической стабилизации» миокарда и уменьшает риск возникновения опасных аритмий;
• увеличивает толерантность к возможным будущим ишемическим явлениям;
• увеличивает выживаемость в отдаленном периоде;
• возможна коллатеральная поддержка других артериальных бассейнов в случае их поражения в будущем.

Некоторые из этих положений являются обоснованными логическими умозаключениями (например, «электрическая стабилизация» миокарда), тем не менее в литературе имеется множество указаний на «электрическую стабилизацию» в зоне инфаркта миокарда после реваскуляризации инфаркт-связанной артерии.

Эти выводы были сделаны путем анализа поздних потенциалов на ЭКГ и влияния антеградного кровотока в реканализированной артерии на возникновение поздних потенциалов. По данным Lange R.A. и соавт., только у 4% пациентов с реканализацией окклюзированной артерии были обнаружены поздние потенциалы, тогда как они имелись у 20% пациентов без реканализации.

В более поздней работе Boehrer J.D. и соавт. подтверждается предположение о снижении частоты опасных аритмических осложнений и связанных с ними случаев внезапной кардиальной смерти. При анализе ЭКГ через 3-7 мес. после реканализации окклюзии оказалось, что у всех пациентов с реканализированной артерией отмечается укорочение длительности QRS (с 117±13 мсек. до и 102±10 мсек. после процедуры), исчезновение поздних потенциалов в сравнении с группой пациентов с сохранением окклюзии сосуда, где продолжительность QRS интервала не менялась, и у всех пациентов отмечались поздние потенциалы.

О возможности снижения частоты опасных аритмий после реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) говорится и в исследовании F. Piscione и соавт., где теоретической базой «электрической стабилизации» приводится восстановление баланса между сниженной симпатетической активностью после реканализации и вагусным тонусом.

Другие положения «гипотезы открытой артерии» можно подтвердить и данными крупных исследований или результатами их метаанализов. Например, положение о возможности увеличения выживаемости в отдаленном периоде после реканализации ХОКА подтверждено данными метаанализа 10 крупных исследований, включающих суммарно почти 9000 пациентов и анализирующих отдаленные результаты через 1-10 лет после реканализации ХОКА.

Более того, в исследовании Suero J.E. и соавт. с помощью мультифакторного регрессионного анализа было показано, что успешная реканализация хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) являлась единственным предиктором улучшения выживаемости пациентов в очень отдаленном периоде (10 лет) в случае множественного поражения коронарного русла в сочетании с ХОКА одной из магистральных эпикардиальных артерий.

Более позднее рандомизированное исследование TOAST-GISE (n = 369 пациентов, успех процедуры реканализации у 286 пациентов, 77,5%) также подтверждает уменьшение 6-летней летальности в отдаленном периоде у пациентов с успешной реканализацией хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) (1,1%), по сравнению с группой пациентов с неудачной процедурой (3,6%).

Согласно данным большого British Columbia Cardiac Registry успешная реканализация хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) ассоциируется со снижением на 56% отдаленной (7 лет) летальности и поздней хирургической реваскуляризации (ОР = 0,44, ДИ - 0,30-0,64).
Таким образом, можно констатировать наличие солидной доказательной базы в подтверждение тезиса о том, что успешная реканализация ХОКА значимо увеличивает выживаемость в отдаленном периоде после процедуры.

К аналогичному выводу пришли исследователи после анализа данных большого регистра Milan-NewYork СТО registry, включающего пациентов, у которых 3-летняя кардиальная летальность после успешной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) составила 3,6%, по сравнению с 8,7% после неудачной процедуры (р = 0,012). Еще одно доказательство в пользу тезиса об уменьшении сердечно-сосудистых происшествий (МАСЕ) после удачной реканализации ХОКА было получено в результате анализа данных рандомизированного исследования TOAST-GISE (n = 375 пациентов).

Одно из основных заключений исследования состоит в том, что у пациентов с удачной реканализацией хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) (n = 286) одногодичная частота больших кардиальных осложнений была в два раза ниже (12,2%), чем у пациентов с неудачной (n = 86) реканализацией, - 25,3% (р = 0,005).

- Читать "Влияние реканализации коронарных артерий на потребность в АКШ"

Оглавление темы "Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА)":