а) Внезапная смерть и предшествующая коронарная болезнь сердца. Несмотря на то, что ВСС является первым клиническим проявлением КБС у > 20-25% пациентов с КБС и первым клиническим признаком у 30% или более ВСС, связанных с КБС, предшествующий ИМ может быть обнаружен у 75% пациентов, умерших внезапно.

Высокая частота выявленных и невыявленных ИМ у лиц с внезапной сердечной смертью (ВСС) привело к осознанию необходимости поиска предикторов ВСС у пациентов, выживших после ИМ, а также у пациентов с другими клиническими проявлениями КБС и у кого болезнь протекала бессимптомно.

б) Фракция выброса левого желудочка при хронической ишемической болезни сердца и внезапная сердечная смерть (ВСС). Значимое снижение ФВ ЛЖ является самым сильным из известных предикторов ВСС у пациентов с хронической КБС, а также риском ВСС от других причин. Повышенный риск ВСС, независимо от других ФР, относится к ФВ > 40%, но наибольший риск отмечается при ФВ, равной 30-40%.

ФВ < 30% является самым мощным независимым предиктором внезапной сердечной смерти (ВСС), но имеет низкую специфичность. Однако низкая ФВ не может быть единственный предиктором ВСС, т.к. часто ВСС может произойти у пациентов с нормальной или умеренно сниженной ФВ ЛЖ.

в) Желудочковые аритмии при ИБС как причина внезапной сердечной смерти (ВСС). Большинство форм естественной желудочковой эктопической активности — преждевременные желудочковые комплексы и короткие пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии — имеют доброкачественный прогноз при отсутствии структурных поражений сердца. Исключением является полиморфная форма неустойчивой ЖТ, которая возникает у пациентов без структурных поражений сердца, но имеет молекулярную, функциональную, лекарственнозависимую или электролитносвязанную основу высокого проаритмического риска.

При наличии у пациентов коронарной предрасположенности по возрасту преждевременные желудочковые комплексы (ПЖК) возникают у больных с более высокой вероятностью КБС и ВСС. Стресс-индуцированные ПЖК и короткие пробежки неустойчивой ЖТ указывают на некоторый риск ВСС даже при отсутствии структурных поражений сердца. Однако данные, свидетельствующие в пользу этой гипотезы, противоречат друг другу, что позволяет исключить полиморфные пробежки неустойчивой ЖТ. Дополнительные данные демонстрируют, что ПЖК и неустойчивая ЖТ во время ФН и в период восстановления после стресс-теста являются предикторами повышенного риска.

Аритмии в период восстановления, которые ранее считали доброкачественными, по-видимому, прогнозируют более высокий риск развития аритмии, чем во время выполнения теста, а величина риска возрастает с увеличением степени тяжести аритмии.

Возникновение преждевременного желудочкового комплекса (ПЖК) у пациентов, выживших после ИМ, особенно таких часто встречающихся сложных форм, как повторяющиеся ПЖК, прогнозирует повышенный риск ВСС и ОС в течение длительного периода наблюдения. Существуют противоречивые мнения о роли частоты и формы желудочковой эктопической активности как детек торов риска; в большинстве исследований частоту от 10 ПЖК в 1 час рассматривают в качестве порогового уровня для группы повышенного риска.

Некоторые исследователи подчеркивают, что наиболее сильными предикторами различных форм ПЖК являются пробежки неустойчивой ЖТ, хотя это утверждение в настоящее время ставится под сомнение. Многие исследования были основаны лишь на одном образце амбулаторного мониторинга продолжительностью 1-48 час, выполненного в течение от 1 нед до нескольких месяцев после развития ОИМ. Другие исследования выявили, что выявление желудочковых аритмий в амбулаторных условиях у больных с СН не прогнозирует повышенный риск смерти.

Результаты CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial), использованные для проверки гипотезы, что подавление ПЖК с помощью антиаритмических препаратов изменяет риск ВСС после перенесенного ИМ, удивили. Во-первых, смертность в рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях была ниже, чем ожидалась; во-вторых, уровень смертности среди пациентов, получавших энкаинид и флекаинид, превысил уровень в контрольной группе более чем в 3 раза.

Анализ подгрупп выявил повышенный риск внезапной сердечной смерти (ВСС) в группе плацебо у пациентов с неустойчивой ЖТ и ФВ < 30%, однако повышенный риск в группе пациентов, получавших препараты, сохранялся по-прежнему. Увеличение смертности может быть вызвано развитием ишемических событий на фоне терапии. Неблагоприятные эффекты (кроме краткосрочного проаритмического риска в начале терапии) на фоне назначения препарата морицизин в исследовании не наблюдали, однако и долгосрочный эффект при дальнейшем изучении не зарегистрирован.

Исследование SWORD (Survival With Oral d-sotalol) по сравнению d-соталола per os с плацебо после перенесенного ИМ в популяции больных с низкой смертностью также выявило повышенный риск в группе пациентов, принимающих препарат. Применимы ли выводы исследований CAST, CAST II и SWORD для других препаратов или заболеваний, еще предстоит выяснить.

Дисфункция левого желудочка (ЛЖ) является основным модулятором риска из-за хронических ПЖК после НМ. Риск смерти, прогнозируемый наличием ПЖК после ИМ, возрастает при выявлении дисфункции ЛЖ, особенно в первые 6 мес после ИМ. Наконец, есть данные, что риск, связанный с постинфарктной желудочковой аритмией, выше у пациентов с неQ-ИМ, чем при наличии трансмурального повреждения.

- Читать "Все причины внезапной сердечной смерти в таблице"

1. Эпидемиология (распространенность) внезапной сердечной смерти
2. Факторы риска внезапной сердечной смерти (ВСС)
3. Общий профиль риска внезапной сердечной смерти
4. Образ жизни как причина внезапной сердечной смерти
5. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) как причина внезапной сердечной смерти
6. Все причины внезапной сердечной смерти в таблице
7. Аномалия коронарной артерии как причина внезапной сердечной смерти
8. Гипертрофия желудочков как причина внезапной сердечной смерти
9. Хроническая сердечная недостаточность как причина внезапной сердечной смерти
10. Острая сердечная недостаточность как причина внезапной сердечной смерти
11. Как выбрать хорошую клинику для всей семьи?