Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Первичный избыток минералкортикоидов как причина артериальной гипертензии (АГ)

Адреналовыми причинами артериальной гипертензии (АГ) является первоначальное повышение уровня альдостерона, кортизола и катехоламинов; реже присутствует увеличение уровня дезоксикортикостерона при врожденной гиперплазии надпочечников.

Вместе эти причины составляют < 1% всех причин артериальной гипертензии (АГ), хотя, как было отмечено ранее, первичный альдостеронизм встречается гораздо чаще, чем предполагали ранее, особенно у пациентов, которые обращаются к врачу с рефрактерной АГ. Каждое из этих расстройств в работе надпочечников обычно распознается достаточно легко. Если подозревают подобные нарушения у пациента, то проводят необходимое обследование.

Проблема заключается в том, что при диагностике нарушений функции надпочечников необходимо исключать эти нарушения при выявлении адреналовых новообразований во время КТ брюшной полости, используемой для диагностики внутрибрюшной патологии. Неожиданные находки в виде опухоли надпочечников были получены в 1% случаев проведения КТ брюшной полости по причинам, не связанным с надпочечниками.

Если обнаружена опухоль надпочечников, то следует определить уровень гормонов. Большинство этих опухолей являются нефункциональными, исходя из нормального базового уровня гормонов надпочечников. Однако при более детальном исследовании было обнаружено неполное подавление действия кортизола дексаметазоном — так называемая субклиническая форма болезни Cushing, которая, скорее всего, не будет прогрессировать с формированием явного повышенного уровня кортизола, однако ее можно встретить при ИР и остеопении.

Синдромы с избытком минералкортикостероидов

Доброкачественность малых опухолей можно подтвердить соответствующим методом визуализации. Риск наличия рака низок, если:
(1) при неконтрастной КТ плотность опухоли < 10 HU и она состоит из липидов низкой плотности;
(2) при МРТ подтверждается высокое содержание липидов при потере сигнала на нефазовых изображениях;
(3) опухоль < 4 см. Опухоли > 4 см необходимо удалять, поскольку большинство таких опухолей злокачественные.

Существует несколько синдромов, сопровождающихся повышением уровня минералокортикостероидов.

Первичный альдостеронизм — самый распространенный из этих синдромов. Первичный альдостеронизм, относительно редко встречающийся в популяции, был выявлен у большинства пациентов при исследовании соотношения в плазме альдостерона и ренина. Вместе с профиброзными эффектами альдостерона у пациентов с первичным альдостеронизмом отмечено большее количество сердечно-сосудистых нарушений по сравнению с пациентами, страдающими первичной АГ, в соответствии с возрастом, полом и уровнями АД.

а) Механизмы избыточного количества минералокортикостероидов. До недавнего времени самой распространенной причиной гиперальдостеронизма считали одиночную альдостерон-продуцирующую аденому. В последнее время измерения уровней ренина и альдостерона в плазме крови позволили выявить менее выраженные формы гиперальдостеронизма, которые обычно связывают с двусторонней гиперплазией надпочечников (ДГН).

Избыток альдостерона любого происхождения вызывает артериальную гипертензию (АГ) и потерю калия почками, приводящую к гипокалиемии. Однако большинство пациентов с альдостеронизмом, вызванным двусторонней гиперплазией надпочечников (ДГН), имеют нормальный уровень калия. Отсутствие выраженной гипокалиемии можно объяснить несколькими причинами:
(1) потеря калия понижает уровень калия в сыворотке крови, но не настолько, чтобы приводить к гипокалиемии;
(2) при более легких формах альдостеронизма, что характерно для двусторонней гиперплазии надпочечников (ДГН), повышенный уровень альдостерона приводит к АГ, но не вызывает потерю калия почками; этот вариант никогда не был экспериментально и клинически доказан;
(3) двусторонняя гиперплазия надпочечников (ДГН) связана с типичным прогрессированием узелковой гиперплазии надпочечников с возрастом, что не имеет никакого отношения к АГ.

Третье объяснение соответствует устойчивому убеждению, что двусторонняя гиперплазия надпочечников (ДГН) — это простая форма артериальной гипертензии (АГ) с низким содержанием ренина, т.е. это первичная АГ, при которой уровень ренина в плазме снижается пропорционально возрасту, в то время как уровень альдостерона в крови остается неизменным. Такая трактовка служит причиной распространения мнения, что увеличение отношения альдостерон/ренин вызвано не повышением альдостерона, а снижением уровня ренина и что двусторонняя гиперплазия надпочечников (ДГН) присутствует у большинства пациентов с нормокалиемией, страдающих артериальной гипертензией (АГ), о чем упоминали ранее.

При анализе отношения альдостерон/ренин у 505 пациентов с первичной артериальной гипертензией (АГ) увеличение отношения наблюдалось у 36% пациентов и только на фоне снижения уровня ренина при неизменном уровне альдостерона. Положительная прогностическая ценность этого отношения заключается в выявлении пациентов с повышенным уровнем альдостерона и сниженным содержанием ренина, однако данные переменные присутствуют лишь в 34% случаев.

Патогенез первичного альдостеронизма

б) Диагностика артериальной гипертензии при избытке минералкортикостероидов. Несмотря на рекомендации некоторых экспертов обследовать всех пациентов, страдающих АГ, и определить отношение альдостерон/ренин, существуют веские причины для ограниченного применения этого показателя. Более того, если при обследовании высокие показатели получены только из-за низкого уровня ренина, положительный результат можно объяснить как повышенным содержанием альдостерона в крови (> 15 нг/дл), так и низким уровнем репина.

Более консервативный подход базируется на большой вероятности того, что только у некоторых пациентов с нормальным содержанием калия встречается аденома, подлежащая удалению, а также на том, что необходимость выявления двусторонней гиперплазии надпочечников (ДГН) у пациентов с нормальным содержанием калия отсутствует. Эта тактика объясняется тем, что для диагностики односторонней альдостерон-продуцирующей аденомы при двусторонней гиперплазии надпочечников (ДГН) нужно провести дорогое, сложное и зачастую вредное для здоровья исследование — двустороннюю надпочечниковую венозную пробу.

Именно поэтому исследование рекомендовано только больным АГ с большой вероятностью первичного альдостеронизма, а также при наличии следующих признаков: (1) непровоцируемой и не поддающейся объяснению гипокалиемии; (2) гипокалиемии, вызванной применением диуретиков и резистентной к лечению; (3) семейным анамнезом, отягощенным наличием альдостеронизма; (4) резистентной АГ, стойкий характер которой не поддается объяснению; (5) увеличением размера надпочечника при КТ или МРТ.

Гиперальдостеронизм был обнаружен у 20% пациентов с резистентной артериальной гипертензией (АГ).

Если по результатам исследования предполагают изменение уровня альдостерона и ренина в плазме крови, необходимо провести нагрузочное исследование натрием для подтверждения наличия автономного гиперальдостеронизма. Если результаты такого анализа не соответствуют норме, то рекомендуется выполнить КТ или МРТ. В случае выявления одиночной аденомы размером > 1 см при нормальных размерах другой железы диагноз «альдостерон-продуцирующая аденома» подтверждается и рекомендуется лапароскопическая адреналэктомия. Тем не менее процедуру забора венозной пробы из надпочечников обязательно нужно провести перед выполнением хирургического вмешательства в целях дифференциальной диагностики односторонней аденомы от двусторонней гиперплазии и подтверждения правильности выбора железы для удаления.

Нужно учитывать, что возможность обнаружения аденом слишком малого размера может быть ограничена разрешающей способностью КТ. Причем выполнение только КТ может привести к неправильной диагностике в 50% случаев, поскольку нефункционирующие вторичные аденомы надпочечников и узелковые аденомы широко распространены.

Артериальная гипертензия при избытке минералкортикостероидов
Наследственные формы артериальной гипертензии, вызывающие минералокортикостероид-индуцированную артериальную гипертензию (АГ).
Влияние РНА2 на активность чувствительного к тиазиду котранспортера NaVCP в дистальных собирательных канальцах на рисунке не отображено.
11βHD — 11β-гидроксилаза; 11-0HSD2 — 11-β-гидроксистероиддегидрогеназа типа 2;
17aHD — 17а-гидроксилаза; АМЕ — выраженный избыток минералокортикостероидов; D0C — дезоксикортикостерон;
ENaC — эпителиальные натриевые каналы; GRA — глюкокортикостероидзависимый альдостеронизм;
НЕР — артериальная гипертензия, усугубляемая беременностью; MR — минералокортикостероидный рецептор;
РНА2 — псевдогипоальдостеронизм типа 2; R0MK — поверхностные калиевые каналы мозгового слоя;
WNK — без лизинкиназы; АД — артериальное давление; АТ — ангиотензин.

в) Дифференециация наследственных форм артериальной гипертензии (АГ). У пациентов, страдающих тяжелой АГ и гипокалиемией, первичный альдостеронизм следует дифференцировать от редких форм минералокортикостероид-индуцированной АГ, которые передаются по наследству. Клинические критерии этих форм АГ: ранние приступы, обычно в возрасте < 30 лет, тяжесть АГ и семейный анамнез заболевания. Все эти формы АГ обусловлены повышенной активностью эндотелиальных натриевых каналов как конечного механизма, вызванного мутацией генов эндотелиальных натриевых каналов либо минералокортикостероидных рецепторов, повышением образования или снижением клиренса лигандов минералокортикостероидных рецепторов — альдостерона, дезоксикортикостерона и кортизола.

Один из вариантов — наследственный глюкокорти-костероид-зависимый альдостеронизм, вызываемый рекомбинацией генов, кодирующих фермент альдостеронсинтазу тина 2 (CYP11β2), который можно обнаружить только в клубочковой зоне, и фермент 11β-гидроксилазу (CYP11β1), присутствующий в пучковой зоне. Рекомбинантный ген стимулирует фермент, катализирующий синтез 18-гидроксилированного кортизола в пучковой зоне. Подавление глюкокортикостероидов при этом синдроме объясняется наличием контроля со стороны адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Диагноз должен быть поставлен с помощью генетического определения рекомбинантного гена, а лечение заключается в подавлении действия глюкокортикостероидов.

Другая редкая форма выраженного повышения уровня минералокортикостероидов вызвана недостаточностью фермента 11β-гидроксистероиддегндрогеназы типа 2 (11β-OHSD2) в почечном канальце, где в норме кортизол, обладающий способностью влиять на рецепторы минералокортикостероидов, преобразуется в кортизон, который такой способностью не обладает. Постоянно высокий уровень кортизола индуцирует все проявления, возникающие при повышении уровня минералокортикостероидов. Отсутствие фермента llβ-OHSD2 может быть врожденным (синдром выраженного повышения уровня минералокортикостероидов) или приобретенным (в результате ингибирования фермента гли-цирризином, содержащимся в солодке).

Еще одним необычным синдромом, для которого характерны АГ, гипокалиемия и подавление секреции минералокортикостероидов, является синдром Liddle, при котором почки реабсорбируют избыточное количество натрия и теряют калий из-за мутации β- или γ-частей эпителиальных натриевых каналов.

В большинстве описанных ситуаций увеличение объема жидкости и тяжесть АГ вызывают ответное угнетение ренина в плазме крови, а активация рецепторов минералокортикостероидов ведет к потере калия почками и гипокалиемии. Одно из исключений — псевдогипоальдостеронизм типа 2, при котором вызывающая это заболевание мутация приводит к низкому уровню ренина и развитию солечувствительной АГ, причиной которой являются избыточная активность восприимчивого к тиазиду котранспортера Na+/Cl- в дистальном собирательном канальце и гиперкалиемия, развившаяся в результате активации поверхностного калиевого канала в мозговом слое почки.

г) Лечение артериальной гипертензии при избытке минералкортикоидов. Как только установлен диагноз «первичный альдостеронизм» и определен тип нарушения в работе надпочечников, выбор терапии не вызывает проблем. У пациентов с одиночной аденомой удаляют опухоль путем лапароскопии, а при лечении пациентов с двусторонней гиперплазией применяют блокатор альдостерона спиронолактон или эплеренон, а также тиазидный диуретик или другие АГП (при необходимости). После удаления аденомы приблизительно в 50% случаев давление нормализуется, но у других пациентов, несмотря на улучшение, сохраняется повышенное АД, возможно вследствие ранее существовавшей первичной АГ либо из-за нарушений функции почек, вызванных продолжительной вторичной АГ.

- Читать "Синдром Кушинга (Cushing) как причина артериальной гипертензии (АГ)"

Оглавление темы "Артериальная гипертензия.":
  1. Сосудистые причины артериальной гипертензии (АГ)
  2. Гормональные причины артериальной гипертензии
  3. Механизмы развития болезней сердца от высокого давления
  4. Техника измерения артериального давления и его контроль дома
  5. Стратификация риска артериальной гипертензии и поражения органов мишений
  6. Болезни почек как причина артериальной гипертензии (АГ)
  7. Стеноз почечной артерии как причина артериальной гипертензии (АГ)
  8. Ренин-продуцирующие опухоли как причина артериальной гипертензии (АГ)
  9. Первичный избыток минералкортикоидов как причина артериальной гипертензии (АГ)
  10. Синдром Кушинга (Cushing) как причина артериальной гипертензии (АГ)

Если остались вопросы - смело задавайте: