Классификация атриовентрикулярной диссоциации и его механизмы
а) Классификация АВ-диссоциации. Термин «атриовентрикулярная диссоциация» означает диссоциированные, или независимые, сокращения предсердий и желудочков. АВ-диссоциация никогда не бывает первоначальным нарушением ритма, а является «симптомом» этиологически обусловленного нарушения ритма, вызванного одной из трех причин или их сочетанием, которые препятствуют нормальной передаче импульса от предсердий к желудочкам.
1. Замедление доминирующего водителя ритма сердца (обычно СУ). Способствует замещению второстепенным или латентным водителем ритма.
АВ-диссоциация из-за замены первоначального водителя ритма на второстепенный считается нормой. Она может произойти во время синусовой аритмии или синусовой брадикардии и позволить развиться независимому АВ-узловому ритму.
2. Усиление латентного водителя ритма, который контролирует желудочки. Аномально повышенная частота перезарядки ранее более медленного второстепенного водителя ритма патологична и часто встречается во время непароксизмальной АВ-узловой тахикардии или ЖТ в отсутствие ретроградного предсердного захвата.
3. Блокада, обычно в АВ-соединении, которая мешает импульсам, появляющимся с нормальной частотой в доминирующем водителе ритма, пройти к желудочку и которая позволяет желудочкам сокращаться под контролем второстепенного водителя ритма.
Узловое или желудочковое замещение ритма во время АВ-блокады в отсутствие ретроградного предсердного захвата — распространенный пример, при котором блокада способствует развитию АВ-диссоциации. Термин «полная АВ-блокада» не является синонимом «полная АВ-диссоциация». У пациентов с полной АВ-блокадой присутствует полная АВ-диссоциация, но у пациентов с полной АВ-диссоциацией может быть, а может и не быть полная АВ-блокада.
Сочетанные причины: например, интоксикация дигиталисом ведет к развитию непароксизмальной АВ-узловой тахикардии, связанной с САБ или АВБ.
(1) синусовая брадикардия позволяет замену АВ-узлового ритма, который не захватывает предсердие ретроградно. Интермиттирующие синусовые захваты (третья P-волна) вызывают неполную АВ-диссоциацию;
(2) желудочковая тахикардия в отсутствие ретроградного предсердного захвата вызывает полную АВ-диссоциацию;
(3) полная АВ-блокада с желудочковым замещающим ритмом;
(4) сочетание причин 2 и 3 представляет собой непароксизмальную АВ-узловую тахикардию и АВ-блокаду любой степени.
А — предсердие; АV — атриовентрикулярный; V — желудочек.
б) Механизмы АВ-диссоциации. Важно подчеркнуть, что АВ-диссоциация — это не диагноз, а скорее симптом, как, например, желтуха или лихорадка. Следует говорить: «Присутствует АВ-диссоциация, вызванная...», потом называть причину.
Ускоренную частоту более медленного, в норме второстепенного водителя ритма или низкую частоту более быстрого, в норме доминирующего водителя ритма, которые мешают проведению из-за физиологического столкновения и обоюдного затухания противоположных волновых фронтов (интерференции), или проявления АВ-блокады рассматривают в качестве основных нарушений, вызывающих АВ-диссоциацию.
Во всех этих случаях предсердия сокращаются независимо от желудочков и под контролем СУ или эктопических предсердных либо АВ-узловых водителей ритма и могут обеспечивать любой тип наджелудочкового ритма. Если один водитель ритма устанавливает контроль над предсердием и желудочками за одно сокращение (захват) или серию сокращений, например синусовый ритм, АВ-узловой ритм с ретроградным предсердным захватом, ЖТ с ретроградным предсердным захватом, то АВ-диссоциация в этот период отсутствует.
И наоборот, если предсердие и желудочки не отвечают за одно сокращение во время одного цикла (ПЖК без ретроградного захвата предсердием) или серии сокращений (ЖТ без ретроградного захвата предсердием), АВ-диссоциация на этот момент уже существует. Прерывание АВ-диссоциации с помощью одного или серии сокращений под контролем одного водителя ритма (антероградно или ретроградно) свидетельствует о том, что АВ-диссоциация неполная. Полная или неполная диссоциация может также развиваться вместе с любой формой АВ-блокады.
Часто, когда АВ-диссоциация развивается в результате АВ-блокады, ЧСП превышает ЧСЖ. Например, второстепенный водитель ритма с частотой 40 уд/мин может «ускользать» при наличии АВ-блокады 2 : 1, когда ЧСП составляет 78 уд/мин.
(А) Данная тахикардия развивается с относительно правильным интервалом (комплексы W) и временами прерывается синусовыми захватами,
которые создают функциональные блокады правой и левой ножек.
(Б) Острия стрелок указывают на зубцы Р. Узловая частота перезарядки составляет 120 уд/мин (длина цикла 500 мсек),
ритм нерегулярный, иногда укорачивается за счет синусовых захватов или запаздывает из-за скрытого проведения, который перезаряжает и смещает узловой фокус.
(В) Массаж каротидного синуса замедляет частоту как узловой, так и синусовой перезарядки.
- Читать "Симптомы АВ-диссоциации на ЭКГ и его лечение"
Оглавление темы "Нарушения ритма сердца":- Симптомы синдрома слабости синусового узла на ЭКГ и его лечение
- Симптомы АВ-блокады первой степени на ЭКГ и ее диагностика
- Симптомы АВ-блокады второй степени на ЭКГ и ее диагностика
- Различия АВ-блокады второй степени 1 и 2 типов (Венкебаха и Мобитца)
- Симптомы АВ-блокады третьей степени на ЭКГ и ее диагностика
- Клиника АВ-блокады и ее лечение
- Классификация атриовентрикулярной диссоциации и его механизмы
- Симптомы АВ-диссоциации на ЭКГ и его лечение
- Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий по ACC/AHA
- Что такое внезапная сердечная смерть? Определение ВСС