Фибрилляция предсердий (ФП) — это распространенный вид аритмии, развивающейся у 1% населения > 60 лет и более чем у 5% > 69 лет. По данным Framingham Study, риск развития ФП после 40 лет составляет 26% (95% ДИ 24-27%) среди мужчин и 23% (95% ДИ 21-24%) среди женщин. В исследовании участвовали 2,2 млн американцев с ФП, которая развивалась у мужчин чаще, чем у женщин.

Хроническая сердечная недостаточность (СН), клапанная патология сердца и инсульт, дилатация левого предсердия, нарушение функции митрального клапана или аортального клапана, системная артериальная гипертензия и преклонный возраст связаны с развитием ФП независимо друг от друга.

Недавно к дополнительным факторам риска развития фибрилляции предсердий (ФП) отнесли ожирение. Определены важные факторы коррекции ФП: контроль частоты желудочковых сокращений, профилактика рецидивов и тромбоэмболических эпизодов. У пациентов с недавно развившейся ФП следует подозревать скрытый или манифестный (явный) тиреотоксикоз (ТТ). ФП может быть интермиттирующей или хронической и подвергаться влиянию автоматической активности.

Фибрилляция предсердий (ФП) вне зависимости от того, является ли она персистирующей или интермиттирующей, может стать причиной ИМ. Симптоматика ФП определяется множественными факторами, включающими изначальное состояние миокарда, нерегулярность ЧСЖ и отсутст вие сокращений предсердий.

К физикальным признакам относятся небольшие изменения интенсивности первого сердечного тона, отсутствие a-волн в яремном венозном пульсе и нерегулярность желудочкового ритма. Часто при высокой ЧСЖ появляется выраженный дефицит пульса (т.е. аускальтативная апикальная частота выше, чем пальпируемая частота на запястье).

Дефицит пульса возникает в связи с тем, что не каждое сокращение предсердия обладает достаточной силой, чтобы открыть АК или провести волну через периферическую артерию. Как только у пациентов с ФП желудочковый ритм становится регулярным, следует предположить восстановление синусового ритма, ПТ или ТП с постоянным соотношением проводимых импульсов или развитием узловой тахикардии или ЖТ.

Эмболизация и антикоагуляция. Дополнительно к гемодинамическим изменениям следует не забывать о риске системной эмболии, которая, вероятно, берет начало в полости ЛП или ушке левого предсердия в результате циркуляторного стаза. ФП неклапанного генеза является самым распространенным заболеванием сердца, которое связано с церебральной ТЭ. В действительности 50% кардиогенных эмболий в США развивается в результате ФП.

Риск мозгового инсульта у пациентов с неклапанной ФП в 5-7 раз выше, чем при отсутствии ФП. Общий процент ишемических атак, вызванных кардиогенной эмболией, составляет 20-25%.

Многие исследования посвящены оценке риска ишемических атак у пациентов с ФП и пользе антикоагулянтной и антитромботической терапии. У пациентов со стенозом МК и ФП частота случаев эмболии в год составляет 4-6%.

К ФР, предрасполагающим к развитию инсульта у пациентов с неклапанной ФП, относятся инсульты или транзиторные ишемические атаки в анамнезе (относительный риск 2,5), СД в анамнезе (относительный риск 1,7), АГ в анамнезе (относительный риск 1,6), преклонный возраст (относительный риск 1,4 для каждых 10 лет жизни). У пациентов с любым из этих ФР ежегодный процент риска при отсутствии лечения составляет 4%.

У пациентов, у которых единственным фактором риска (ФР) развития инсульта является хроническая СН или коронарная недостаточность, риск развития инсульта в = 3 раза выше, чем у пациентов без ФР. Дисфункция АЖ и расширение ЛП > 2,5 см/м^{2 при эхокардиографическом исследовании связаны с ТЭ.}

У пациентов < 60-65 лет при нормальной ЭхоКГ и отсутствии ФР вероятность развития инсульта очень низка (1% в год). Таким образом, риск развития инсульта у пациентов только с ФП — как при идиопатической ФП в отсутствие любых других структурных поражений сердца или любых ФР, о которых говорилось ранее, — относительно низкий. Система расчета для прогноза риска развития инсульта в зависимости от наличия всех клинических рисков была предложена в соответствии с анализом Framingham Heart Study.

Ежегодный процент инсульта в контрольной группе пациентов, не получающих антикоагулянты, по данным 5 крупных исследований, составил 4,5%, но был снижен до 1,4% (снижение риска на 68%) в группе, получающей варфарин (снижение риска у мужчин на 60% и у женщин на 84%). Аспирин в дозе 325 мг/сут приводит к снижению риска на 44%.

Ежегодный риск крупного кровотечения в группе контроля составил 1%, при приеме аспирина — 1%, варфарина — 1,3%. Различий в риске развития МИ при пароксизмальной (интермиттирующей) ФП и постоянной (хронической) ФП не было. Антикоагулянтная терапия на 50% эффективнее, чем лечение аспирином для профилактики ишемического МИ у пациентов с ФП. К ФР внутричерепного кровотечения, связанного с антикоагулянтной терапией, относятся избыточный прием антикоагулянтов и плохо контролируемая АГ.

У пожилых пациентов риск развития внутричерепного кровотечения на фоне антикоагуляционной терапии повышен, особенно при избыточном приеме антикоагулянтов.

На основании этих и других данных становится очевидно, что пациентам < 60 лет при отсутствии клинических ФР или структурных поражений сердца (только ФП) проведение антитромботической терапии с целью профилактики инсульта не требуется из-за низкого риска его развития. Процент МИ у пациентов в возрасте 60-75 лет при наличии только ФП также не велик (< 2% в год).

У этих пациентов можно успешно избежать инсульта с помощью аспирина. У очень пожилых (> 75 лет) пациентов с ФП антикоагуляцию следует проводить с осторожностью, тщательно ее мониторируя из-за повышенного риска внутричерепного кровотечения. Тем не менее пожилым пациентам с ФП, скорее всего, показано проведение антикоагулянтной терапии, т.к. риск развития инсульта у них особенно высок. Продукты питания и АС, например антибиотики и антиаритмические препараты (ААП), в частности амиодарон, могут влиять на действие варфарина.

По применению антитромботической терапии можно дать следующие рекомендации. Любому пациенту с ФП при наличии ФР развития МИ (МИ или ТИА в анамнезе, выраженная клапанная недостаточность, АГ, СД, возраст > 65 лет, дилатация АП, коронарная недостаточность или хроническая СИ) следует проводить антикоагулянтную терапию варфарином для достижения МНО 2,0-3,0 с целью предотвращения развития МИ, если пациент подходит для проведения антикоагулянтной терапии per os.

Пациентам с противопоказаниями к антикоагулянтной терапии и неподходящим кандидатам следует назначить лечение аспирином. Пациенты с ФП, у которых отсутствуют какие-либо ФР, имеют низкую вероятность развития МИ (< 2% в год), и от инсульта их можно защитить с помощью аспирина. У пациентов > 75 лет антикоагулянтную терапию следует проводить с осторожностью и тщательным мониторингом (МНО должен быть < 3,0) из-за риска развития внутричерепного кровотечения.

Риск развития эмболии после проведения кардиоверсии для восстановления синусового ритма у пациентов с ФП колеблется от 0 до 7%, в зависимости от основного ФР. На этот риск не влияют режим КВ и ее вид: химическая (лекарственная) КВ или КВ постоянным током. К пациентам с повышенным риском относятся лица, перенесшие эмболию, больные с протезированным МК или его стенозом. Пациенты с низким риском — это пациенты в возрасте < 60 лет при о тсутствии первичного заболевания сердца.

Пациенты с высоким риском должны постоянно получать антикоагулян тную терапию независимо от того, будет ли им выполнена КВ. Пациенты с ФП > 2 сут, которые не находятся в группе низкого риска, должны принимать варфарин для достижения МНО 2,0-3,0 за 3 нед до проведения электрической КВ и в течение 3-4 нед после восстановления синусового ритма.

В качестве альтернативы можно провести чреспищеводную ЭхоКГ для исключения тромбов в предсердии. Данный метод помогает выявить пациентов с низким риском развития ТЭ после КВ и пациентов, которым следует немедленно вводить гепарин после терапевтической дозы варфарина. Антикоагуляция гепарином рекомендуется при проведении неотложной КВ, когда невозможно проведение 3-недельного курса антикоагуляции или ЧПЭхоКГ. Независимо от выбранной стратегии антикоагуляцию следует продолжать по крайней мере в течение 4 нед после КВ, т.к. до этого времени сократительная функция предсердия может еще полностью не восстановиться.

Эти рекомендации нужно применять в зависимости от конкретной ситуации. Например, пациенты, подверженные травматизации в связи с родом деятельности, участием в спортивных соревнованиях, страдающие от приступов головокружения и синкопе, находятся в группе повышенного риска кровотечения при приеме антикоагулянтов, и поэтому им, вероятно, не стоит назначать варфарин. Пациентов, принимающих варфарин, следует предупредить о его взаимодействии с другими ЛС, например с нестероидными противовоспалительными препаратами, и влиянии на него продуктов, содержащих витамин К.

По данным исследования AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management), одной стратегии по восстановлению и поддержанию синусового ритма недостаточно для профилактики ТЭ, поэтому пациентам следут и дальше назначать антикоагулянтную терапию, если, конечно, нет противопоказаний. У многих пациентов могут быть бессимптомные рецидивы ФП.

Разработаны новые стратегии для предотвращения развития МИ. Ингибиторы тромбина per os (например, ксимелагатран, мелагатран) доказали свою эффективность в профилактике послеоперационного тромбоза глубоких вен. Сейчас их испытывают в рандомизированном исследовании на предмет профилактики МИ при ФП. Эти препараты еще не одобрены для использования, но потенциальные их преимущества заключаются в более широком терапевтическом «окне», при котором не требуется мониторинг, как у варфарина.

Также в качестве способа профилактики инсульта исследуют метод окклюзии ЛП хирургичесим путем или с помощью катетерной системы.

- Читать "Лекарства для лечения фибрилляции предсердий"

1. Что такое нормальный синусовый ритм?
2. Классификация тахиаритмий и их краткая характеристика в таблице
3. Симптомы синусовой тахикардии и ее диагностика по ЭКГ
4. Лекарства для лечения синусовой тахикардии
5. Преждевременные предсердные комплексы на ЭКГ и ее лечение
6. Диагностика фибрилляции предсердий по ЭКГ
7. Симптомы фибрилляции предсердий и ее клиника
8. Лекарства для лечения фибрилляции предсердий
9. Симптомы трепетания предсердий и ее диагностика по ЭКГ
10. Лечение трепетания предсердий - предсердной тахикардии re-entry