Коронароангиография (КАГ) остается стандартом в определении поражения коронарных артерий, связанного с коронарной болезнью сердца атеросклеротического генеза. Коронароангиография (КАГ) дает наиболее надежную информацию для выбора адекватного медикаментозного лечения, чрескожного коронарного вмешательства или операции шунтирования КА у больных ишемической болезнью сердца.

Коронароангиография (КАГ), впервые выполненная Sones в 1959 г., постепенно стала одной из наиболее широко распространенных инвазивных процедур в сердечно-сосудистой медицине. Коронароангиографию (КАГ) выполняют путем прямого введения в КА непроницаемого для рентгеновских лучей контрастного вещества и регистрации рентгенографических изображений на кинопленку или цифровым способом. В США в 2008 г. КАГ была проведена более чем 2 млн больным, причем КАГ могут выполнять 25% стационаров, оказывающих неотложную помощь.

После 1959 г. технология коронароангиографии (КАГ) была в значительной степени улучшена. На замену большим (8F) толстостенным катетерам пришли катетеры минимальных размеров (5-6F) с возможностью выполнения инъекции высокого потока, а уменьшенный размер интродьюсера позволяет за один день провести КАГ пациенту и выписать его из стационара.

Риск осложнений, сопряженный с коронароангиографией (КАГ), снизился благодаря лучшему перипроцедурному ведению больных, перенесших катетеризацию сердца. В лабораториях катетеризации, получающих результаты в цифровом формате, есть возможность получить высококачественное изображение, сохранить его в электронном виде, быстро его преобразовать и передать на расстояние.

Вспомогательные инвазивные методы визуализации, такие как внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), оптическая когерентная томография (ОКТ) и интракоронарные измерения температуры, в настоящее время могут предоставить клиницисту более точную характеристику сосудистой стенки и степени атеросклеротического риска, чем при конвенциальной коронарной ангиографии.

В этой статье рассматриваются показания и технологии проведения коронароангиографии (КАГ), анатомия нормальных КА и патологические нарушения коронарного кровообращения, качественные и количественные ангиографические методы определения тяжести стеноза, преимущества и недостатки инвазивной визуализации для характеристики АБ.

Показания для коронароангиографии

Коронароангиография (КАГ) диагностирует наличие или отсутствие стеноза КА, помогает выбрать способ лечения и определить прогноз у больных с симптомами и признаками ИБС. КАГ можно использовать как метод для изучения и оценки серийных изменений, которые наблюдаются после ЧКВ или медикаментозной терапии. АСС/АНА Task Force разработали показания к проведению КАГ у больных с установленной или подозреваемой ИБС.

Больные с подозрением на ИБС с тяжелой стабильной стенокардией функциональных классов III, IV согласно классификации Canadian Cardiovascular Society, пациенты с менее тяжелыми симптомами, бессимптомные, но соответствующие критериям высокого риска неблагоприятного исхода при неинвазивном тестировании больные должны пройти КАГ.

Признаки высокого риска: возникающая в покое или при физической нагрузке дисфункция левого желудочка (ФВ ЛЖ < 35%), стандартная проба с ФН, демонстрирующая гипотензию, снижение сегмента ST от 1 до 2 мм и более, ассоциирующееся со сниженной толерантностью к ФН.

Изображение, которое указывает на умеренный или значительный дефект перфузии (особенно в передней стенке), множественные дефекты, значительный фиксированный дефект перфузии с дилатацией ЛЖ или повышенным легочным захватом, связанные с добутамином нарушения движения стенки, также свидетельствует о высоком риске неблагоприятного исхода. Больных, реанимированных после внезапной сердечной смерти, особенно с остаточными желудочковыми аритмиями, рассматривают в качестве кандидатов для проведения КАГ с благоприятным исходом после реваскуляризации. При отсутствии симптомов и признаков ишемии кальциноз КА, обнаруженный при флюорографии, и высокие показатели индекса кальция при ультрабыстром компьютерном томографическом сканировании не служат показаниями к коронароангиографии (КАГ).

Больным с нестабильной стенокардией, у которых развиваются реккурентные симптомы, несмотря на медикаментозную терапию, или у которых присутствует умеренный либо высокий риск последующей смерти или инфаркта миокарда, также показана КАГ. Признаки высокого риска: длительный (> 20 мин) приступ боли в груди; отек легких; ухудшающаяся митральная регургитация; динамическое снижение сегмента ST > 1 мм или гипотензия.

Признаки умеренного риска: стенокардия в покое (> 20 мин), снимаемая состоянием покоя или сублингвальным приемом нитроглицерина; стенокардия, ассоциированная с динамическими ЭКГ-изменениями; сравнительно недавно возникшая стенокардия, очень напоминающая ИБС; патологические зубцы Q или снижение сегмента ST < 1 мм во многих отведениях и возраст > 65 лет.

Коронароангиографию (КАГ) следует выполнять больным с ИМ и подъемом сегмента ST (ИМ↑ST), с ИМ без подъема сегмента ST (ИМ↓ST) или НС, у которых развилась спонтанная ишемия; больным с ишемией при минимальной ФН; больным с ИМ, отягощенным застойной сердечной недостаточностью, гемодинамической нестабильностью, остановкой сердца, МР или разрывом межжелудочковой перегородки. Пациентам со стенокардией или ишемией миокарда, обострившейся после ИМ, также следует проводить КАГ, поскольку у таких пациентов реваскуляризация может снизить риск повторного ИМ.

У больных с болями в груди неясной этиологии, особенно у тех, которые, согласно результатам неинвазивного тестирования, отвечают критериям повышенного риска, КАГ может помочь в диагностике или исключении выраженной ИБС. Пациентам, перенесшим реваскуляризацию, следует выполнить КАГ, если появилось подозрение на внезапное закрытие сосуда или если развивается реккурентная стенокардия, которая соответствует неинвазивным критериям высокого риска.

Коронароангиография (КАГ) должна быть выполнена больным, которым назначено некардиальное оперативное вмешательство, при наличии у них критериев высокого риска, выявленных при неинвазивном обследовании, а также если пациент имеет резистентную к медикаментозной терапии стенокардию, если у пациента развивается НС или результаты неиивазивных тестов сомнительны и если больному запланирована хирургическая операция повышенного риска.

Коронароангиография (КАГ) также рекомендуется больным, нуждающимся в хирургическом вмешательстве по поводу патологии клапанов сердца или врожденных заболеваний сердца, особенно тем, у кого имеются множественные факторы кардиального риска, больным инфекционным эндокардитом и очевидной эмболией КА.

Коронароангиографию (КАГ) следует проводить ежегодно больным после трансплантации сердца в отсутствие клинической симптоматики в связи с типичной диффузной и часто бессимптомной природой атеросклероза трансплантированного сердца. КАГ целесообразна у потенциальных доноров для трансплантации сердца, у которых возраст и профиль кардиального риска соответствуют ИБС. КАГ часто предоставляет важную диагностическую информацию о наличии ИБС у больных с не поддающимися лечению аритмиями перед электрофизиологическим исследованием или у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (КМП) неясной этиологии.

Противопоказания для коронароангиографии (КАГ)

Абсолютные противопоказания для проведения коронароангиографии (КАГ) отсутствуют. Относительными противопоказаниями являются необъяснимая лихорадка, нелеченая инфекция, острая анемия с гемоглобином (Hb) < 8 мг/дл, тяжелый электролитный дисбаланс, тяжелое кровотечение, неконтролируемая системная гипертензия, интоксикация препаратами дигиталиса, развивающийся мозговой инсульт, предшествующая реакция на контрастное вещество, но не предшествующее лечение кортикостероидами.

Другие патологические состояния, которые служат относительными противопоказаниями для КАГ: острая почечная недостаточность, декомпенсированная хроническая СН, тяжелая врожденная или ятрогенная коагулопатия (МНО > 2,0) и активный эндокардит. Факторами риска (ФР) значимых осложнений после КАГ являются возраст, некоторые общемедицинские, сосудистые и кардиальные признаки.

Принимая во внимание, что большинство этих патологических состояний поддаются лечению, обычно рекомендуется повременить с проведением КАГ, пока не стабилизируются коморбидные расстройства, конечно, при условии, что отсутствуют признаки развивающегося некроза миокарда. Установлено, что КАГ, выполненная при неотложных состояниях, ассоциируется с более высоким риском возможных осложнений. При наличии относительных противопоказаний риски и преимущества КАГ необходимо во всех случаях тщательно взвесить с учетом мнения больного и его семьи.

- Читать "Осложнения коронароангиографии и смерть от нее"

1. Показания и противопоказания для коронароангиографии
2. Осложнения коронароангиографии и смерть от нее
3. Подготовка больного и доступ при коронарной ангиографии (КАГ)
4. Катетеры для коронарной ангиографии (КАГ)
5. Лекарства для коронарной ангиографии (КАГ)
6. Контрастные вещества для коронарной ангиографии (КАГ)