Курение как причина атеросклероза и тромбоза (атеротромбоза)

Кардиология:

Курение как причина атеросклероза и тромбоза (атеротромбоза)

Курение является одним из наиболее важных (помимо возраста пациента) факторов риска (ФР) ишемической болезни сердца (ИБС). В США ведущей устранимой причиной смерти, обусловливающей > 450 тыс. летальных исходов ежегодно, является курение. ИБС составляет 35-40% всех случаев смерти, связанных с курением, плюс еще 8%, обусловленных вторичным воздействием курения (гак называемым пассивным курением).

Несмотря на относительно стабильные показатели распространенности курения в США, употребление табака среди подростков, молодых людей и женщин увеличивается. И хотя есть надежда, что возрастающее понимание вреда курения замедлит эти тенденции, в настоящее время в мире курит 1 млрд чел. Особо заметна роль курения в развивающихся странах, где оно является причиной 1,17 млн смертей. Коронарный риск повышен даже среди некурящих, но вдыхающих сигаретный дым, т.е. среди пассивных курильщиков.

Пассивное курение приводит к дисфункции эндотелия коронарных сосудов, а также вызывает усиленную реакцию бронхов и, соответственно, дисфункцию дыхательной системы.

Исследования начала 1950-х гг. впервые продемонстрировали выраженную положительную связь между курением и ИБС. В последующие 50 лет данные о влиянии курения на риск поражения коронарных сосудов нашли свое подтверждение в серии последовательных проспективных исследований. Согласно полученным данным, показатели заболеваемости и смертности от ИБС среди лиц, выкуривающих > 20 сигарет в день, были в 2-3 раза выше, чем среди некурящих лиц. Более того, этот эффект зависел от дозы; выкуривание всего 1-4 сигарет в день повышало риск развития ИБС.

Такой «низкий» уровень курения вносит существенный вклад в показатели смертности от ИМ и общей смертности (ОС) даже среди курящих, которые не вдыхают сигаретный дым в легкие. Действие курения синергично с применением контрацептивов per os, поэтому у молодых женщин, принимающих эти препараты, относительный риск еще выше. Помимо ИМ, курение непосредственно связано с возрастанием показателей внезапной смерти (ВС), аневризмы аорты, заболеваний периферических артерий (ЗПА) и ишемического МИ. Что касается ИБС, риск ее развития возрастает в зависимости от количества выкуриваемых сигарет.

В проспективных исследованиях установлена связь курения с повышенным риском геморрагического МИ, включая внутричерепное и субарахноидальное кровоизлияние, также зависимое от дозы. Продолжение курения является мощным ФР повторного ИМ.

Исторически сложилось, что среди мужчин курение распространено в большей степени, чем среди женщин, и, по крайней мере в США, эти различия сохраняются до сих пор. Но эти различия сокращаются, т.к. распространенность курения среди женщин возрастает и составляет 20%. Более высокие показатели отмечают среди коренных американцев и лиц с более низким уровнем образования, тогда как афроамериканки и женщины испанского происхождения курят меньше, чем женщины с белым цветом кожи.

В связи с отрицательным синергичным эффектом курения и контрацептивов per os риск развития преждевременной ИБС или МИ у молодых курящих женщин особенно велик. Курение особо опасно и для женщин, страдающих СД.

Распространенность курения в США среди женщин > 18 лет в зависимости от образования, расовой и этнической принадлежности.
А — американки азиатского происхождения; Б — американки с белым цветом кожи; И — американки испанского происхождения;
К — коренные американки; КА — коренные жительницы Аляски; Т — американки с темным цветом кожи; ТО — жительницы Тихоокеанских островов.

Помимо острых неблагоприятных эффектов курения на артериальное давление (АД) и симпатический тонус, а также снижения снабжения миокарда кислородом, обнаружен ряд других механизмов влияния курения на процесс атеротромбоза.
При длительном курении, вызывающем прогрессирование атеросклероза, усиливается окисление липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и ухудшается эндотелий-зависимая вазодилатация КА. Последний эффект связывают с нарушением процессов биосинтеза в эндотелиальных клетках NO в результате как постоянного, так и редкого курения сигарет.

Кроме того, курение негативно влияет на систему гемостаза и воспаление, включая повышение уровня СРВ, растворимой ICAM-1, фибриногена и гомоцистеина. Курение связано и с усиленной спонтанной агрегацией тромбоцитов, повышенной адгезией моноцитов к эндотелиальным клеткам, а также неблагоприятными изменениями продуцируемых эндотелием факторов фибринолиза и антитромбоза, в т.ч. тканевого активатора плазминогена (ТАП) и ингибитора пути тканевого фактора. Среди курящих лиц по сравнению с некурящими чаще возникает коронарный спазм и снижен порог желудочковой аритмии. Накапливаются доказательства в пользу того, что дополнительная механистическая связь между курением и преждевременным атеросклерозом обусловлена инсулинорезистентностью (ИР).

Отказ от курения в большинстве случаев остается единственным, наиболее существенным подходом в профилактической кардиологии. Согласно данным, опубликованным в крупном обзоре, отказ от курения сопровождается снижением смертности от ИБС на 36% по сравнению со смертностью среди лиц, продолжающих курить, причем этот эффект не зависит от возраста, пола или страны, где проживают обследуемые лица. Анализ показал, что снижение риска нефатального повторного ИМ среди бросивших курить (относительный риск 0,68; 95% ДИ 0,57-0,82) происходило параллельно со снижением показателей общей сердечно-сосудистой смертности (относительный риск 0,64; 95% ДИ 0,58-0,71).

Эти 35-40% снижения равны или даже превышают результаты других воздействий в рамках вторичной профилактики, включая большее внимание врача к пациенту и применение лекарственных препаратов — аспирина, статинов, β-адреноблокаторов (β-АБ) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

Снижение курения любыми способами сопровождается улучшением показателей здоровья, особенно если оно связано с изменением образа жизни, т.е. физическими нагрузками (ФН) и контролем диеты. Исследования по никотин-заместительной терапии с использованием трансдермальных препаратов никотина или никотиновой жевательной резинки продемонстрировали увеличение показателей воздержания после отказа от курения. Подобные фармакологические программы, а также рекомендации врача экономически эффективны, поэтому их следует использовать в качестве стандартных профилактических мероприятий.

Сигареты с «низким содержанием никотина» вряд ли способны снизить риск развития ИМ. Хотя высокий сердечно-сосудистый риск (ССР), связанный с курением, после отказа от этой привычки существенно снижается, повышенный риск рака легких, поджелудочной железы и желудка сохраняется на протяжении >10 лет; то же относится и к риску развития хронической обструктивной болезни легких. Отказ от курения сопровождается выраженным благоприятным действием, однако просто уменьшение количества сигарет обладает минимальным эффектом.

Недостаточное понимание пациентами значимости отказа от курения, к сожалению, сохраняется, особенно в развивающихся странах. Тот факт, что курение позволяет предположить лучшие исходы различных мероприятий по реперфузии (так называемый «парадокс курильщика»), обусловлен вовсе не благоприятным влиянием курения, а тем обстоятельством, что у курящих лиц подобные процедуры проводят, вероятно, в более молодом возрасте, поэтому показатели сочетанной патологии у них в среднем ниже. Несмотря на законодательство в области здравоохранения, табачная индустрия продолжает свое агрессивное наступление на молодых людей, которые особенно восприимчивы к пагубным привычкам.

Таким образом, просвещение и организуемая врачами первичная профилактика остаются наиболее важными компонентами любой стратегии, направленной на снижение курения табака.

- Читать "Артериальная гипертензия причина атеросклероза и тромбоза - атеротромбоза"

Оглавление темы "Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний":