а) Лечение острого приступа АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ). Терапия АВУРТ зависит от характера заболевания сердца, от толерантности пациента к тахикардии и от природы предыдущих приступов. Некоторым пациентам, чтобы купировать приступ, достаточно пребывания в покое, поддержки и седации. Вагусные манипуляции, включая массаж каротидного синуса, пробы Valsalva и Muller, позывы на рвоту и умывание лица ледяной водой, — первые методы терапии.

Эти манипуляции могут несколько замедлить частоту тахикардии, но после их прекращения она может возобновиться или прекратиться полностью. Если вагусные манипуляции не помогли, препаратом первого выбора является аденозин. Обычно дигиталис, антагонисты кальция, β-АБ и аденозин снижают проводимость в антероградном АВ-узловом медленном пути, в то время как препараты класса IA и 1C снижают проводимость в ретроградном быстром пути.

б) Аденозин. Аденозин в дозе 6-12 мг, вводимый в/в быстро, является препаратом первого выбора и успешно купирует тахикардию в 90% случаев. Верапамил в дозе 5-10 мг в/в или дилтиазем 0,25-0,35 мг/кг в/в успешно купирует АВ-узловые re-entry в течение 2 мин в = 90% случаев. Их назначают, когда простые вагусные манипуляции и аденозин оказались неэффективны.

в) Дигиталис. Препарат эффективен при длительном применении и обладает более медленным началом действия, поэтому он бесполезен при экстренном лечении. Если применяют дигиталис, то дигоксин назначают в дозе 0,5-1 мг в/в в течение 10-15 мин, затем по 0,25 мг каждые 2-4 час, общая доза — не более 1,5 мг в течение 24 час. Назначение дигиталиса per os для купирования острого приступа обычно не показано. Вагусные манипуляции, которые до этого не помогали, после введения дигиталиса могут стать эффективными, потому их следует повторить.

г) Блокаторы β-адренорецепторов. При лечении приступов β-АБ эффективны, но в острых ситуациях их не используют из-за того, что существуют другие, более эффективные и быстродействующие препараты (аденозин, верапамил или дилтиазем). β-АБ следует использовать с осторожностью у пациентов с СН, ХОБА или астмой в анамнезе, т.к. р-АБ снижают сократимость миокарда и могут вызвать бронхоспазм.

г) Кардиоверсия постоянным током. Изредка АВУРТ приводит к гемодинамическому компромиссу и является рефрактерной к аденозину. В этих случаях может быть показана КВ постоянным током. Разряд постоянного тока у пациентов с передозировкой дигиталисом опасен и может вызвать тяжелые посткардиоверсионные ЖА. Например, если появляются признаки или симптомы сердечной декомпенсации, электрический разряд постоянным током можно провести и раньше.

Разряд мощностью 10-50 Дж, синхронизированный с комплексом QRS, чтобы избежать развития ФЖ, успешно купирует АВ-узловые re-entry; в некоторых случаях нужна большая мощность.

д) Электрокардиостимуляция. Если КВ постоянным током противопоказана или электроды уже находятся на месте (послеоперационно или при наличии у пациента ИВР), конкурентная предсердная или желудочковая электрокардиостимуляция поможет восстановить синусовый ритм. В некоторых случаях можно выполнить чреспищеводную стимуляцию.

Препараты классов IA, IC и III при купировании АВ-узловых re-entry обычно не нужны. Если нет противопоказаний, то КВ постоянным током обычно проводят до применения этих ЛС, которые чаще используют для профилактики рецидивов.

Прессорные ЛС могут купировать АВ-узловые re-entry, оказывая воздействие на рефлекторную вагусную стимуляцию, опосредованную барорецепторами в каротидном синусе и аорте, когда САД значительно повышается до уровня 180 мм рт. ст., но их назначают редко (если у пациента отсутствует гипотензия).

е) Профилактика рецидивов. Сначала следует определить, требуется ли при данной частоте и тяжести приступов длительная терапия. Если приступы пароксизмальной тахикардии развиваются нечасто, длятся недолго и пациент их хорошо переносит, или они купируются самостоятельно, или легко прекращаются самим пациентом, профилактическое лечение, скорее всего, не требуется.

Но если приступы развиваются часто и/или длятся достаточно долго, пациенту можно назначить препараты эмпирически. Целесообразно начинать с антагониста кальция длительного действия, β-АБ длительного действия или дигиталиса с учетом клинической картины и противопоказаний. Если используют дигиталис, то быстрая дигитализация per os может быть осуществлена в течение 24-36 час при начальной дозе дигоксина 1-1,5 мг, затем по 0,25-0,5 мг каждые 6 час с общей дозой 2-3 мг/сут.

Менее быстрый режим per os ведет к дигитализации в течение 2-3 сут при начальной дозе 0,75-1 мг, затем 0,25-0,5 мг каждые 12 час с общей дозой 2-3 мг/сут. В качестве альтернативы дигоксин вводят в поддерживающей дозе 0,125-0,5 мг, и дигитализация наступает примерно через 1 нед. Если ни один из этих препаратов по отдельности не помог, можно попробовать их комбинации.

ж) Радиочастотная аблация (РЧА). РЧА в более чем 95% случаев сохраняет свою эффективность в течение длительного времени с низкой частотой осложнений. Поскольку устранить тахикардию предпочтительнее, чем применять потенциально токсичные препараты с целью ее подавления или имплантировать устройство, купирующее тахикардию только после ее начала, то в начале лечения пациентов с симптоматическими рецидивирующими приступами АВ-узловых re-entry следует рассматривать катетерную РЧА.

Процедуру можно использовать в качестве альтернативы лекарственной терапии у пациентов с частыми симптоматическими приступами. Пациентам, не желающим принимать препараты, или если они их не переносят либо препараты неэффективны, катетерная РЧА является методом выбора. Ее следует рассмотреть до начала длительного курса лечения антиаритмическими препаратами (ААП) класса IА, IC или III. РЧА заместила хирургическое вмешательство практически во всех случаях и может рассматриваться как метод первого выбора у многих симптоматических пациентов.

- Читать "ЭКГ при re-entry тахикардии через дополнительные проводящие пути"

1. Диагностика фокальной предсердной тахикардии по ЭКГ и ее лечение
2. Признаки хаотической предсердной тахикардии по ЭКГ и ее лечение
3. Варианты и механизмы реципрокных тахикардий (пароксизмальных наджелудочковых тахикардий)
4. ЭКГ при АВ-узловой реципрокной тахикардии
5. Механизмы образования (электрофизиология) АВ-узловой реципрокной тахикардии
6. Лечение АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ)
7. ЭКГ при re-entry тахикардии через дополнительные проводящие пути
8. Выявление дополнительного проводящего пути при re-entry тахикардии
9. Лечение re-entry тахикардии через дополнительные проводящие пути
10. ЭКГ признаки синдрома преждевременного возбуждения (WPW)