Больным с острым полисиндромным течением острой ревматической лихорадки, а также при диагностированном панкардите показано назначение глюкокортикостероидов (ГКС, преднизолон или метилпреднизолон в дозе 0,6—0,8 мг/кг/сут) в течение 10—14 дней. В отдельных клинических ситуациях продолжительность терапии ГКС может быть увеличена. На протяжении периода активного противовоспалительного лечения необходимо постоянно наблюдать в динамике за клиническими проявлениями, а также проводить мониторирование инструментальных данных, в том числе ЭхоКГ.

При положительной динамике приступают к постепенному снижению суточной дозы глюкокортикостероидов со скоростью 2,5 мг в неделю. Следующим этапом противовоспалительной терапии является назначение НПВП, доза которых подбирается в соответствии с весом пациента. У взрослых пациентов с ОРЛ препаратом выбора является диклофенак (150 мг в сутки), противовоспалительная активность которого хорошо изучена и сравнима с таковой при применении преднизолона.

БГСА относится к группе воздушно-капельных инфекций, поэтому вероятность заражения увеличивается при высокой обсемененности и тесном контакте. При этом источниками инфекции могут быть как больные, так и (реже) бессимптомные носители. Наиболее распространена инфекция БГСА среди детей в возрасте 5— 15 лет и в популяции лиц молодого возраста.

Пик заболеваемости приходится на раннюю весну, что является одним из дополнительных факторов, позволяющих предположить именно стрептококковую природу тонзиллита, так как вирусные фарингиты, в том числе вызванные вирусом гриппа, коро-навирусами, респираторно-синцитиальными вирусами, наиболее распространены в осенне-зимний период.

Наряду с клиническими данными важнейшим фактором при постановке диагноза и принятии решения о назначении антибактериальной терапии должно быть проведение микробиологического исследования мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки, который по возможности должен выполняться всем пациентам до начала терапии антибиотиками. К недостаткам микробиологического метода можно отнести невозможность дифференцировать активную инфекцию от БГСА-носительства.

В настоящее время разработаны экспресс-тесты, позволяющие с высокой специфичностью диагностировать стрептококковую этиологию заболевания, однако и эта методика не лишена ограничений. Основным ограничением является относительно низкая чувствительность, то есть отрицательный результат не исключает БГСА-инфицирования.

К сожалению, нередко БГСА-тонзиллит, приводящий впоследствии к развитию острой ревматической лихорадки, протекает со скудной клинической симптоматикой, когда состояние пациентов остается удовлетворительным, отсутствует высокая лихорадка, а имеется лишь умеренно выраженное чувство дискомфорта в глотке, которое самостоятельно проходит через 1—2 сут. В такой ситуации большинство больных не обращаются к врачу, а предпочитают лечиться самостоятельно, чаще всего без применения необходимых антибиотиков.

Более того, многие врачи, предполагая возможность такого спонтанного купирования клинической симптоматики БГСА-тонзиллита, необоснованно отдают предпочтение местному лечению (полоскание, ингаляции и т. д.) без применения системных антибиотиков. Следствием подобного подхода является высокая вероятность развития ОРЛ и формирования в дальнейшем приобретенного порока сердца.

Предполагается, что причинами этого могут быть несоблюдение больными рекомендаций врача и раннее самостоятельное прекращение приема антибиотика; активность b-лактамаз, реинфицирование БГСА, нарушение колонизационной резистентности, увеличение числа носителей БГСА, реже — феномен интернализации (проникновение БГСА, исходно являющегося внеклеточным патогеном, внутрь эпителиальных клеток слизистой дыхательных путей, что делает их устойчивыми к действию b-лактамных антибиотиков).

В ряде клинических ситуаций предпочтение отдается однократной инъекции бензатинпенициллина. Устойчивость БГСА к эритромицину в наши дни распространена достаточно широко. Кроме того, данный препарат чаще, чем другие макролиды, вызывает нежелательные явления, прежде всего со стороны ЖКТ, что привело к заметному снижению его применения.

В редкой ситуации непереносимости как b-лактамных антибиотиков, так и макролидов пациентам назначают препараты группы линкозамидов (линкоми-цин, клиндамицин). Однако для лечения БГСА-тонзиллита и профилактики ОРЛ данные препараты применяются нечасто. Более активное применение они нашли в качестве средств профилактики инфекционного эндокардита.

В наши дни наиболее эффективной лекарственной формой бензатинбензилпенициллина признан препарат экстенциллин. Среди отечественных лекарственных средств препаратом выбора является бициллин-1, который назначается в вышеописанных дозировках 1 раз в 7 дней.

Препарат бициллин-5 в настоящее время не рекомендован для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ, что обусловлено особенностями его фармакокинетики. При непереносимости b-лактамных антибиотиков ранее широко применялся эритромицин (ежедневно), однако в настоящее время, в том числе в связи с ростом резистентности к препарату, данная схема требует пересмотра. Предполагается, что у данной категории больных более оправданным является своевременное курсовое лечение макролидами каждого случая БГСА-тонзиллита.

Несмотря на появление большого количества новых антибиотиков, проблему терапии БГСА-тонзиллита нельзя считать полностью решенной. В наши дни активно изучается применение вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов высоковирулентных БГСА-штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Результаты первых исследований показали, что новая рекомбинантная вакцина против стрептококка группы А стимулирует иммунный ответ без каких-либо признаков токсичности. Однако данный вид терапии требует активного изучения как с точки зрения эффективности, так и в отношении безопасности.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

1. Нормальная анатомия митрального клапана. Размер митрального отверстия
2. Нормальная анатомия правого предсердно-желудочкового клапана. Размер трикуспидального отверстия
3. Анатомия аортального клапана и клапана легочного ствола. Размеры аортальных и легочных отверстий
4. Функционирование клапанов сердца. Физиология сердечного кровообращения
5. Аускультация сердца. Шумы при клапанных пороках сердца
6. Причины клапанных пороков сердца. Современная этиология
7. Острая ревматическая лихорадка - ревматизм. Эпидемиология, клиника
8. Ревматическое поражение сердца. Диагностика ревматического кардита
9. Частота поражений клапанов при ревматизме. Течение ревматического кардита
10. Лечение и профилактика острой ревматической лихорадки - ревматизма