Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Лечение инфекционного эндокардита. Лекарства, операция

В основе современного лечения инфекционного эндокардита лежит длительная антимикробная терапия и примерно в 50% случаев — хирургическая коррекция порока, сформировавшегося на пораженном клапане.

Особенностью антибактериальной терапии эндокардита в XXI в. является раннее и длительное (не менее 4—6 нед) назначение больших доз антибиотиков. В большинстве случаев терапию начинают эмпирически, но следует постоянно пытаться определить флору, вызвавшую заболевание, и ее чувствительность. Должен применяться принцип «деэскалационной терапии» — то есть уже при эмпирической терапии необходимо использовать наиболее эффективные антибиотики в наиболее эффективных дозировках. В дальнейшем после получения результатов посева крови и данных о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам появляется возможность коррекции терапии и перехода к антибиотикам более узкого спектра действия.

Схемы лечения представлены Альянсом клинических микробиологов и химиотерапевтов совместно с Обществом специалистов по сердечной недостаточности в журнале «Сердце» №5 за 2003 г. К сожалению, на практике эти принципы не всегда выдерживаются.

Мы приводим схемы антибиотикотерапии, представленные в Европейских рекомендациях последней редакции. Выбор в пользу данного источника был сделан нами в связи с тем, что это наиболее позднее издание. Обращаем внимание, что терапия инфекционного эндокардита у пациентов с неустановленным возбудителем (отрицательная гемокультура и до получения результатов посева крови) должна быть согласована с инфекционистом.

Возможность непосредственного устранения источника инфекции и коррекции порока сердца способствовала развитию хирургического лечения инфекционного эндокардита. Первая успешная операция по поводу инфекционного эндокардита была произведена в 1961 г. Kay J. H. et al., выполнившими иссечение трикуспидального клапана. В 1963 г. Walles et al. выполнили протезирование аортального клапана, а в 1965 г. те же авторы описали протезирование митрального клапана при инфекционном эндокардите.

Таким образом, история хирургического лечения инфекционного эндокардита насчитывает уже более 40 лет. На первом этапе длительное время обсуждалась сама целесообразность выполнения хирургических вмешательств при инфекционном эндокардите, и операции выполняли по жизненным показаниям у наиболее тяжелой группы больных, что отрицательно сказывалось на непосредственных результатах. В современных условиях по мере разработки новых способов санации камер сердца, внедрения в практику новых моделей искусственных клапанов и совершенствования методов кардиопротек-ции показания к оперативному лечению инфекционного эндокардита начали расширяться. Основной тенденцией стало раннее кардиохирургическое вмешательство при минимальных внутрисердечных разрушениях.

В настоящее время большинство авторов считают, что кардиохирургическое вмешательство необходимо производить как можно раньше, до развития тяжелых гемодинамических нарушений, а также при выявлении признаков распространения инфекционного процесса на паравальвулярные структуры независимо от гемодинамического статуса. С одной стороны, выполнение хирургических вмешательств в активную фазу инфекционного эндокардита предполагает имплантацию протезов клапанов в зону повышенной инфицированности тканей, что может приводить к рецидиву инфекционного эндокардита. С другой стороны, длительная консервативная терапия может способствовать развитию сердечной и полиолиорганной недостаточности.

Однако современная консервативная терапия острой сердечной недостаточности, новые поколения антибактериальных средств являются дополнительными аргументами в пользу отсроченного выполнения операций в фазу медикаментозной ремиссии.

инфекционный эндокардит

К наиболее значимым факторам, оказывающим влияние как на непосредственные, так и на отдаленные результаты протезирования клапанов сердца при инфекционном эндокардите, относят стадию заболевания (активная или ремиссия), длительность активной стадии заболевания, тяжесть исходного состояния, время от появления признаков острой сердечной недостаточности до момента операции, степень вовлечения в инфекционный процесс окружающих тканей, выбор способа антисептической обработки очагов инфекции и методов коррекции порока.

Следует сказать, что при инфекционном эндокардите митрального клапана пациенты, как правило, обращаются к врачу более поздно. Это связано с тем, что поражение митрального клапана протекает гемодинамически более благоприятно и во многих случаях кардиологи направляют пациентов на кардиохирургическое лечение лишь при появлении признаков острой сердечной недостаточности или эмболических эпизодов. В этом случае оно чаще всего проводится после длительного периода консервативной терапии, продолжительность которой составляет от 3 до 12 мес.

В целом результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита нативного клапана при проведении операции в стадии ремиссии являются вполне приемлемыми. Внутрибольничная летальность колеблется от 2 до 7%, а частота развития протезного эндокардита и парапротезных фистул существенно не превышает частоту этих осложнений при хирургическом лечении пороков другого происхождения (Семеновский и соавт.). Ранние послеоперационные осложнения (инфекционный эндокардит протезированного клапана, парапротезные фистулы), требующие повторных операций, возникают чаще всего у пациентов с исходным разрушением паравальвулярных структур.

При протезировании клапанов сердца на фоне инфекционного эндокардита чаще используют механические протезы. При протезировании аортального клапана методом выбора является применение криосохраненного аллографта, особенно при вовлечении в инфекционный процесс паравальвулярных структур. При замене трикуспидального клапана на фоне инфекционного эндокардита на сегодняшний день альтернативы биопротезам нет (если невозможно выполнить пластическую операцию).

Послеоперационное лечение пациентов с инфекционным эндокардитом требует тщательного подбора антибактериальной терапии и строгого контроля за воспалительным процессом (температурная реакция, лабораторные данные, ЭхоКГ). Кроме необходимой сердечно-сосудистой терапии проводится двухэтапная профилактика послеоперационных осложнений. В течение 5—7 сут назначают массивную антибактериальную терапию (комбинацию ципрофлоксацинов с метронидазоломом, цефалоспоринов с аминогликозидами), обязательно в сочетании с противогрибковыми препаратами. Антибиотики должны назначаться в соответствии с антибиотикограммой.

Препаратами выбора являются имипенем+циластатин (тиенам), меропенем, ванкомицин. Общая выживаемость к 5-му году составляет 80—84%, а к 10-му году — около 70%. Причиной смерти больных в основном становится экстракардиальная патология.

Таким образом, показания к хирургическому лечению в каждом конкретном случае должны рассматриваться индивидуально, но появление признаков острой сердечной недостаточности, рецидивирующие эмболические осложнения, а также нарушения проводимости высоких градаций, несмотря на активность процесса, должны ускорять направление больного в кардиохирургический стационар. Кроме того, показания и сроки проведения хирургических вмешательств должны также рассматриваться с позиций предупреждения серьезных послеоперационных осложнений, таких как полиорганная недостаточность, парапротезная фистула и ранний протезный эндокардит.

Успешное лечение правостороннего инфекционного эндокардита у внутривенных наркоманов — непростая задача, требующая совместной работы кардиолога и клинического микробиолога, а часто и кардиохирурга. ВН часто сложны в общении и негативно настроены по отношению к медицинскому персоналу. В связи с тем что для получения хороших результатов требуется отказ от внутривенного введения наркотиков, часто возникает необходимость в применении препаратов, направленных на борьбу с симптомами абстиненции, например метадона.

Такие пациенты плохо соблюдают рекомендации врача, имеют низкую мотивацию для лечения в стационаре, что приводит к раннему прекращению лечения. Эти обстоятельства стали причиной разработки коротких высокоэффективных курсов антибиотикотерапии.

инфекционный эндокардит

Имеются веские доказательства достаточной эффективности коротких курсов антибиотикотерапии при неосложненном правостороннем инфекционном эндокардите. Одна из таких схем подразумевает назначение пенициллиназо-резистентного пенициллина (например, клоксациллина в дозе 2 г 6 раз в сутки в/в) в сочетании с гентамицином в дозе 1 мг/кг 3 раза в сутки в течение 2 нед при выявлении метициллиночувствительного штамма стафилококка. Применение гентамицина при инфекционном эндокардите нативного клапана позволяет добиться более быстрого прекращения лихорадки и стерилизации крови, хотя преимуществ в отношении выживаемости не доказано. При абсолютных или относительных противопоказаниях к гентамицину можно применять только клоксациллин в виде двухнедельного курса.

Если пациент не может оставаться в стационаре более двух недель, назначают курс ципрофлоксацина и рифампицина внутрь в течение 28 сут. Желательно, чтобы пациенты принимали препарат под надзором медицинского персонала. В/в введение антибиотиков на дому недопустимо. Следует помнить, что имеются состояния, при которых короткие курсы антибиотикотерапии противопоказаны.

Больные с правосторонним инфекционным эндокардитом обычно имеют достаточно хороший прогноз. Внутрибольничная смертность, как правило, не превышает 10%, в некоторых случаях у наркомантов она составляет 5%. Большинство пациентов выживают даже в случае прекращения курса антибактериальной терапии и ранней выписки из стационара. Отсроченное наблюдение в популяции наркоманов — сложная задача, поэтому статистических данных об отдаленной выживаемости нет.

Тем не менее понятно, что поздняя смертность должна быть значительной, но не вследствие инфекционного эндокардита и правожелудочковой недостаточности, а из-за внесердечных инфекций, передозировки наркотиков, СПИДа и т. д. При вовлечении в инфекционный процесс левых отделов сердца смертность увеличивается.

К счастью, большинство больных могут лечиться консервативно, хирургическая помощь требуется лишь в небольшом проценте случаев. Показания к хирургическому лечению более четко определены при левостороннем инфекционном эндокардите. Наиболее важными показаниями к хирургическому вмешательству являются неконтролируемый при адекватной антибактериальной терапии сепсис, рефрактерная к лечению правожелудочковая недостаточность, параклапанный абсцесс и грибковый инфекционный эндокардит.

Повторные легочные эмболии после начала антибактериального лечения наблюдаются часто и не являются самостоятельным показанием к операции. Некоторые авторы считают, что операция также показана при большом размере вегетации (более 10 мм) в сочетании с персистирующей лихорадкой. Есть также мнение о том, что большая часть таких больных может быть вылечена медикаментозно. Очень большие вегетации (> 20 мм) ассоциируются с плохим прогнозом. Энтузиазм от хороших результатов хирургического лечения охлаждается сознанием того, что после выписки из стационара больные продолжат использовать внутривенные наркотики.

Преимущества использования конкретного вида кардиохирургического вмешательства (удаление клапана или его протезирование) недостаточно изучены в контролируемых исследованиях, что затрудняет принятие решения. Иссечение деформированных створок приводит к постоянному повреждению правого желудочка, прогрессирующей сердечной недостаточности, иногда — к массивному перикардиальному выпоту, тампонаде и смерти. При таком вмешательстве ранняя летальность может достигать 11%. Эта операция паллиативна и технически проста, ее применение объясняется высоким риском продолжения внутривенного введения наркотиков после вмешательства.

Современный хирургический подход заключается в проведении вегетэктомии или восстановлении клапана. Последний вид лечения имеет некоторые преимущества перед протезированием клапана, которые включают отсутствие необходимости в имплантации инородного тела в инфицированной области при сохранении нормальной функции клапана.

При разрушении клапана необходимо его протезирование. Некоторые авторы считают, что наилучшие результаты достигаются при имплантации в трикуспидальную позицию криосохраненных митральных биопротезов. В некоторых случаях возникает реинфекция, требующая антибактериального лечения в соответствии с рекомендациями по лечению инфекционного эндокардита искусственных клапанов.
Основой профилактики инфекционного эндокардита наркоманов является прекращение использования внутривенных наркотиков и борьба за чистоту инъекций, однако эта тема выходит за рамки нашей статьи на сайте.

Что касается общих положений профилактики инфекционного эндокардита, то это крайне важный аспект. Последними изданными рекомендациями по диагностике и лечению инфекционного эндокардита являются рекомендации Европейского общества кардиологов 2009 г. Мы хотим обратить внимание на то, что по сравнению с предыдущей редакцией в настоящее время существенно изменился подход к профилактике инфекционного эндокардита. Так, в рекомендациях указывалось на необходимость профилактики у пациентов как с высоким, так и со средним риском. В рекомендациях 2009 г. отмечено, что в соответствии с принципами доказательной медицины профилактика требуется лишь пациентам с высоким риском (IIа, С).

К ним относятся больные с искусственными клапанами сердца, перенесенным ранее инфекционным эндокардитом и пациенты с тяжелым врожденным пороком сердца. К группе пациентов с высоким риском инфекционного эндокардита относят также больных с застойной сердечной недостаточностью в случае, если у них имеется цианоз или была проведена реконструктивная операция на сердце в течение последних 6 мес с установкой различных материалов, а также в случае сохранения симптомов сердечной недостаточности после реконструктивных операций.

Особое внимание хотелось бы обратить на то, что пациенты с пролапсом митрального клапана с митральной регургитацией и/или миксоматозной дегенерацией относятся к группе со средним риском, которым первичная профилактика инфекционного эндокардита в настоящее время не рекомендуется. К этой же группе относят и больных с приобретенными пороками сердца, гипертрофической кардиомиопатией и двухстворчатым аортальным клапаном.

Наиболее часто врач в своей практике сталкивается с необходимостью решения вопроса о том, нужен ли пациенту профилактический прием антибиотиков перед визитом к стоматологу.

Эксперты Европейского общества кардиологов рекомендуют профилактический прием антибиотиков только пациентам с высоким риском инфекционного эндокардита и только в том случае, когда они получают лечение, которое само по себе ассоциировано с высоким риском. Хорошая гигиена полости рта и регулярный осмотр стоматологом в большей степени способны предотвратить инфекционный эндокардит, чем профилактический прием антибиотиков. Предполагается, что дальнейшие проспективные исследования покажут, приведет ли ограничение рекомендаций по профилактике инфекционного эндокардита к росту заболеваемости.

- Читать "Кальциноз клапанов сердца. Диагностика, лечение, прогноз"

Оглавление темы "Пороки клапанов сердца":
  1. Инфекционный эндокардит. Причины, клиника
  2. Диагностика инфекционного эндокардита. Большие и малые критерии
  3. Инфекционный эндокардит аортального клапана. Диагностика
  4. Инфекционный эндокардит митрального клапана. Клиника и диагностика
  5. Инфекционный эндокардит наркоманов, носителей кардиостимуляторов. Клиника и диагностика
  6. Лечение инфекционного эндокардита. Лекарства, операция
  7. Кальциноз клапанов сердца. Диагностика, лечение, прогноз
  8. Поражение клапанов сердца после лучевой терапии. Частота
  9. Аннулоэктазии фиброзного кольца аортального клапана. Синдромы Марфана и Элерса-Данло
  10. Аневризма синуса Вальсальвы. Неспецифический аортоартериит