Современные мультиспиральные (64 среза и более) компьютерные томографы позволяют четко визуализировать заполненные контрастным веществом коронарные артерии, несмотря на частые (70-80 в мин) сердечные сокращения. В настоящее время существует и программное обеспечение (так называемый софт), позволяющее выполнить 3D реконструкции коронарного артериального дерева и провести всесторонний (в том числе и тканевой состав) анализ окклюзированных сегментов артерии (в том числе и тканевого состава).

Отметим два основных преимущества МСКТ перед контрастной коронарографией:
Во-первых, мы получаем 3D реконструкцию всего коронарного дерева (в том числе и шунтов, в случае обследования после операции АКШ), изображение взаимоотношения и анастомозов между разными сегментами коронарных артерий. Дает исчерпывающую информацию об анатомии коронарных артерий, включая аномалии отхождения и ветвления венечных сосудов.

Это возможно отчасти и потому, что исследование делается в тот момент, когда контрастным веществом заполнены все коронарные сегменты. Во-вторых, 3D реконструкция и горизонтальные срезы толщиной 0,5 мм и менее дают возможность рассмотреть изображение с обзором 360° в каждой из плоскостей в трехмерном пространстве. Как бы вы держите сердце в руках и рассматриваете его с разных сторон - такая виртуальная картина сердца пациента.

Такой возможности лишен ангиографический комплекс, поскольку угол наклона С-образной дуги ограничен. Таким образом, МСКТ дает возможность рассмотреть детали (в том числе в окклюзированном сегменте артерии), которые недоступны при коронарографическом исследовании. Один из таких примеров наглядно представлен на рисунке.

В частности, при коронарной артериографии не удалось определить наличие культи ПМЖА (несмотря на применение множества различных наклонных проекций), тогда как дистальный сегмент четко определялся через коллатеральные перетоки. Однако с помощью МСКТ-исследования удалось решить эту проблему. Окклюзия оказалась сравнительно короткой (до 20 мм), неплотной и присутствовала направляющая культя.

Анализируя данные на рисунке, отметим, что 90,46 мм3 ткани окклюзирующего материала имеют среднюю и/или низкую плотность (0-130 ЕД Хаунсфильда - HU), что составляет более половины (53,6%) общего объема окклюзии (168,7 мм3). Плотная ткань (белый цвет 350-1000 ЕД HU) составляет 11,9 мм3, или 7,1% от всего объема окклюзии. Таким образом, окклюзия ПМЖА не является слишком плотной по тканевому составу (фиброз), что можно предусмотреть при разработке тактики реканализации ХОКА ПМЖА и выборе инструментария во время процедуры.

Кроме того, предварительная проведенная МСКТ-коронарография дает возможность точно измерить длину окклюзии. В частности, в случае неодновременного коллатерального заполнения постокклюзионного русла при коронарографии (разные сегменты дистального русла заполняются из разных источников коллате-ралей), что может создать ложное представление об истинной длине окклюзии.

Случай, описанный на рисунке, в определенном смысле типичный при наличии различных путей коллатерализации, особенно после АКШ или при наличии «артерий-доноров» (в виде вторичных ветвей), отходящих отдельным устьем от аорты и часто селективно не катетеризируемых при коронарографии. Это необходимо иметь в виду, поскольку, как показывает описанный выше случай, картина окклюзии может радикально поменяться и вместе с этим тактика и стратегия реканализации ХОКА.

Предварительная МСКТ не только поможет выбрать верную тактику процедуры, но и учесть полученные данные при последующей коронарографии.

Такой анализ позволяет определить локализацию с объем наиболее плотных участков внутри окклюзии, среднюю плотность окклюзирующего материала, плотность входной и выходной точек (капсул) окклюзированного сегмента, форму культи, состояние дистального (постокклюзионного) русла и т.д. Кроме того, МСКТ дает возможность оценить анатомический ход самого окклюзированного сегмента, который определить на коронарографии невозможно, поскольку окклюзированный участок не визуализируется.

Как это видно на рисунке, в силу детекции тканей, содержащихся в окклюзирующем материале, мы можем определить ход артерии на месте окклюзии. Эти данные особенно важны, когда имеется выраженная извитость окклюзированной артерии. Поскольку, как известно, извитость анатомического хода окклюзированного сегмента артерии является одним из независимых риск-факторов неудачи реканализации ХОКА.

Вся вышеприведенная информация может оказаться ценной при выработке стратегии и тактики реканализации ХОКА. Кроме того, анализ МСКТ-картины может объяснить и причину неудачи при выполнении процедуры и позволит планировать другую тактику при повторной попытке реканализации.

Приведенный на рисунке пример показывает, насколько важно совмещение данных (изображений) предварительной МСКТ и коронарографии с целью более детального изучения и анализа окклюзированной артерии. По крайней мере такой анализ позволяет избежать осложнений и неудачных процедур, более четко определить тактику реканализации ХОКА и до начала процедуры выбрать соответствующий инструментарий. Более того, в оснащении современной рентгенооперационной, в дополнение к традиционному ангиографическому аппарату и мониторным системам, придается монитор - так называемый Magnetic Navigation System.

В указанном мониторе с помощью компьютерной программы данные МСКТ и коронарографии наслаиваются и получается совмещенное («синтезированное») изображение. В этом совмещенном изображении «пустующее» пространство на коронарограмме (на месте окклюзии) заполняется изображением от МСКТ и получается полная реконструкция окклюзированной артерии и своеобразная «дорожная карта» (Road Map), на фоне которой можно управлять специальным проводником и следить за правильностью манипуляции и прохождения кончиком проводника окклюзированного сегмента76.

Таким образом, МСКТ является полезным дополнением к традиционной коронарографии. Мы можем рекомендовать выполнение этого исследования перед каждой процедурой реканализации ХОКА, поскольку МСКТ-коронарография позволяет получить ценную информацию о состоянии коронарного дерева, окклюзированной артерии, коллатеральной циркуляции, которую в некоторых случаях невозможно получить после традиционной коронарографии. Кроме того, результаты МСКТ дают возможность выработать оптимальную тактику реканализации ХОКА, выбрать соответствующий инструментарий, определить артерии-доступа и т.д.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

1. Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА). Эпидемиология
2. Влияние хронической окклюзии коронарных артерий (ХОКА) на течение ИБС, инфаркта миокарда
3. Эффективность эндоваскулярной реканализации коронарных артерий. Качество жизни пациентов
4. Выживаемость пациентов после реканализации коронарных артерий. Гипотеза открытой артерии
5. Влияние реканализации коронарных артерий на потребность в АКШ
6. Показания к реканализации коронарных артерий. Функция левого желудочка
7. Ремоделирование сердца после реканализации коронарной артерии. Фракция изгнания левого желудочка
8. Показания к реканализации коронарной артерии. Пример эффективности
9. Контрастная коронарная артериография. Возможности
10. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в коронарографии. Возможности