Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Техника операции при желудочковой тахикардии после инфаркта

В отличие от пациентов с НЖА, кандидаты на хирургическое лечение желудочковой аритмии (ЖА) часто имеют выраженную дисфункцию ЛЖ, как правило, в результате коронарной недостаточности. Причина основного заболевания сердца влияет на выбор хирургического вмешательства.

Кандидатами являются пациенты с лекарственно резистентными, симптоматическими, рецидивирующими ЖТА с сегментарной аномалией движения стенки (рубец или аневризма); при этом остаточная функция АЖ сохраняется. Этим пациентам уже безуспешно проводили катетерную РЧА или они не были кандидатами для катетерной РЧА в связи с нестабильной гемодинамикой во время ЖТ или из-за наличия тромба в АЖ. Худшие результаты после хирургического вмешательства наблюдаются у пациентов с неишемической КМП.

а) Ишемическая болезнь сердца. Почти у всех пациентов с ЖТ, связанной с ИБС, аритмия, независимо от ее конфигурации при поверхностной ЭКГ, возникает в АЖ или в левожелудочковой части МЖП. Изображение такой ЖТ на ЭКГ может меняться от БПНПГ до БЛНПГ без изменяения в области ранней диастолической активации.

Это свидетельствует о том, что область контура в ЛЖ остается прежней и часто располагается около МЖП, но путь распространения активации изменяется.

Непрямые хирургические вмешательства, включая кардиоторакальную симпатэктомию, реваскуляризацию КА и иссечение желудочковой аневризмы или области ИМ на фоне или в отсутствие шунтирования КА, увенчались успехом, по некоторым данным, всего в 20-30% случаев.

Коронарное шунтирование (КШ) в качестве первичного терапевтического метода помогло только пациентам с быстрой ЖТ во время ишемии, а также пациентам с ФП, связанной с ишемией, однако иногда дает хорошие результаты у пациентов с коронарной недостаточностью, перенесших клиническую смерть, и у которых нет аритмии, индуцируемой при ЭФИ. У таких пациентов, как правило, имеется связь между приступами ЖА и предшествующей ей тяжелой ишемии, а также отсутствуют признаки ИМ или минимальной аномалии в движении стенок с общей сохранной функцией АЖ.

У пациентов с постоянной мономорфной желудочковой тахикардии (ЖТ) или только полиморфной ЖТ КШ в редких случаях может повлиять на аритмию; у некоторых пациентов оно способно снизить частоту приступов аритмии и предотвратить новые приступы ишемии. В большинстве случаев после хирургического вмешательства требуется имплантация ИКД.

б) Хирургические технологии. Известны два вида прямого хирургического вмешательства: резекция и аблация. Первый прямой хирургический метод лечения ЖТ — круговая эндокардиальная вентрикулотомия с трансмуральной вентрикулотомией изолированных областей эндокардиального фиброза, которые определяют на глаз; в настоящее время эту процедуру используют редко. Второй метод — субэндокардиальная резекция, основанная на результатах клинических исследований и экспериментальных испытаний на животных и на факте, что аритмии после ИМ в большинстве случаев возникают на субэндокардиальной границе между здоровыми и инфарцированными участками ткани.

Субэндокардиальная резекция заключается в отслоении от эндокарда слоя толщиной 1-3 мм, часто около края аневризмы, в котором с помощью картирования была зафиксирована область наиболее ранней активации во время ЖТ. Некоторые ЖТ могут возникать из эпикарда. Тахикардии, возникшие из области около основания папиллярных мышц, лечат криоаблацией с помощью криозонда, охлажденного до -70°С. Криоаблацию также можно применять в отдельных участках желудочка, которые нельзя иссечь; такую аблацию часто сочетают с резекцией. Успешно применяют также Nd:YAG-лазер, однако это оборудование дорогое и сложное в управлении.

Операция при постинфарктной желудочковой тахикардии
На схеме представлены хирургические процедуры при лечении постинфарктной желудочковой тахикардии (ЖТ) на фоне аневризмы левого желудочка.
Поврежденный левый желудочек рассечен вдоль латеральной стенки; видны перегородка и папиллярные мышцы.
Контур тахикардии (наверху слева) проходит вблизи места, где аневризма соприкасается со здоровым миокардом:
местами поверхностно, местами — на глубине (зеленые линии).
Простая аневризмэктомия, при которой оставляют часть аневризмы для ушивания дефекта, зачастую не захватывает контур, поэтому при аритмии неэффективна.
При субэндокардиальной резекции удаляют слой эндокарда и прилегающих тканей, включая некоторые части контура тахикардии.
Такая резекция помогает устранить тахикардию. Круговая эндокардиальная вентрикулотомия способствует электрической изоляции контура,
не удаляя при этом ткани, но, вероятно, актуальна при иссечении части контура.
Криоаблацию можно использовать для отграничения области инфаркта или в сочетании с резекцией поврежденных тканей,
но она достаточно глубокая, поэтому процедура небезопасна.

в) Результаты операции при желудочковой тахикардии. При ЖТА операционная летальность варьирует от 6 до 23%; процент успеха, который определяется как отсутствие рецидивов или спонтанных ЖА, варьирует от 59 до 98%. В центрах с большим опытом подобных процедур операционная летальность среди стабильных пациентов после вмешательств составляет 5%, при этом процент выживших и не страдающих от индуцированных или спонтанных ЖТА — 85-95%.

Процент рецидивов в отдаленном периоде составляет 2-15%, что соответствует результатам послеоперационного ЭФИ. На выживаемость после операции сильно влияет степень дисфункции ЛЖ.

Операционная летальность при имплантации ИКД без торакотомии составляет < 1%, при этом частота ВСС < 1%. Благодаря большей послеоперационной выживаемости и меньшей продолжительности пребывания в стационаре после ИКД-терапни и высокой частоте успеха катетерной РЧА у пациентов с ИКД, но с частыми эпизодами ЖТ, прямое хирургическое вмешательство в связи с Ж'Г в настоящее время проводят все реже.

г) Электрофизиологические исследования. Пациентам, которым планируют выполнение прямого хирургического вмешательства в связи с ЖТ, обычно проводят дооперационное ЭФИ. Это исследование состоит из инициирования ЖТ и электрофизиологического картирования с целью определения области воздействия, как при катетерной РЧА. Получают картинку эндокарда желудочка в пределах от 4 до 8 см2, хотя возможно получить и более точную анатомическую локализацию наконечника картирующего электрода вжелудочке.

При слишком быстрых, непродолжительных или полиморфных тахикардиях локализацию очага можно точно установить только с помощью множественных катетеров или мультиэлектродного устройства. Назначение такого препарата, как прокаинамнд, может замедлить ЖТ и трансформировать непостоянную полиморфную ЖТ в постоянную однородную ЖТ, источник которой можно определить и локализовать. Дооперационное катетерное картирование противопоказано пациентам с тромбом в ЛЖ, который под воздействием картирующего катетера может сместиться.

д) Интраоперационное желудочковое картирование. Электрофизиологическое картирование также выполняют в ходе операции, при этом хирург использует ручной проводник или электродное устройство, соединенное с компьютером, который постоянно предоставляет общую карту активации цикл за циклом. Последовательность активации во время ЖТ фиксируют и таким образом определяют область ранней активации.

Резекция или криоаблация ткани, от которой получены эти данные, обычно помогает устранить ЖТ. Это свидетельствует о том, что она представляет собой важную часть контура re-entry. Однако ясно, что подобная электрическая активность может запаздывать, следуя за предыдущим циклом, или появляться раньше следующего цикла.

Если ранняя эндокардиальная электрическая активность появляется в записях за < 30 мсек до начала комплекса QRS, то значимая часть контура может находиться в МЖП или около эпикарда свободной стенки. У некоторых пациентов можно провести интрамуральное картирование, используя погружной игольчатый электрод.

Большинство центров сейчас применяют тактику последовательной субэндокардиальной резекции, при которой ЖТ инициируется, локализуется и подвергается аблации (резекции или криоаблации), когда сердце теплое и сокращается и стимуляция повторяется немедленно. Если еще удается инициировать ЖТ, локализацию и резекцию повторяют до тех пор, пока ЖТ больше не инициируется. Re-entry вокруг нижнего рубца с критическим диастолическим путем, расположенным в перешейке желудочковой мышцы между рубцом и кольцом МК, можно устранить с помощью криоаблации перешейка; успешность процедуры в данной ситуации — 93%.

- Читать "Рекомендации по ЭКГ в поликлинике для оценки аритмии сердца"

Оглавление темы "Лечение аритмий сердца":
  1. Принципы аблации и модификации АВ-проведения при предсердных тахиаритмиях
  2. Принципы катетерной аблации при фибрилляции предсердий
  3. Принципы катетерной аблации желудочковой тахикардии
  4. Новые методы картирования и аблации при аритмиях
  5. Техника хирургической операции при наджелудочковой тахикардии
  6. Техника операции при желудочковой тахикардии после инфаркта
  7. Рекомендации по ЭКГ в поликлинике для оценки аритмии сердца
  8. Рекомендации по электрофизиологическому исследованию сердца (ЭФИ) и определения показаний
  9. Сокращения и коды электрокардиостимуляторов - искусственных водителей ритма (ИВР)
  10. Показания для установки электрокардиостимулятора - искусственного водителя ритма (ИВР)

Если остались вопросы - смело задавайте: