Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Осложнения имплантации искусственного водителя ритма (ИВР)

Все осложнения можно разделить на осложнения, возникающие при имплантации, и осложнения, связанные с нарушением работы какого-либо компонента ИВР. Многие осложнения связаны напрямую с опытом врача, имплантирующего ИВР.

У большинства пациентов, которым имплантировали ИВР, появляется чувство дискомфорта в месте разреза в раннем послеоперационном периоде и может потребоваться прием анальгетиков умеренной интенсивности. Незначительно выраженные кровоизлияния вокруг раны встречаются довольно часто. Как упоминалось ранее, если электрод проводят через подключичную вену, возможны такие осложнения, как травматический пневмоторакс и гемопневмоторакс, непреднамеренная травма артерии, воздушная эмболия, артериовенозная фистула, повреждение грудного лимфатического протока, подкожная эмфизема и повреждение плечевого нервного сплетения.

Гематома в ложе электрокардиостимулятора (ЭКС) образуется часто, если в пооперационном периоде не были отменены антикоагулянты либо они были назначены сразу после имплантации. Тактика при этом определяется вторичными последствиями образования гематомы. Ее аспирация обычно не требуется, эвакуация гематомы обычно показана только при продолжающемся кровотечении, сомнении в состоятельности линии шва или болевом синдроме, рефрактерном к анальгетикам.

Обычно проведение электрода или электродов в подключичную артерию, Ао или ЛЖ хорошо заметно вследствие появления пульсирующего потока алой крови. Стимулирующий электрод также может быть введен в ЛЖ путем проведения его через не диагностированный ранее ДМПП или дефект МЖП. Как только электрод оказывается в подключичной артерии, его продвижение в ЛЖ становится таким же легким, как и при введении в ПЖ через венозную систему.

Попадание электрода в ЛЖ должно диагностироваться при выполнении флюороскопии в боковой проекции или боковой рентгенографии грудной клетки, т.к. электрод расположен в задних отделах сердца. Во время стимуляции ПЖ на ЭКГ определяются признаки БЛНПГ, а при левожелудочковой стимуляции наиболее характерны признаки БПНПГ.

Даже если пороги ЭКС в пределах нормы, расположение электродов в артериальной системе предрасполагает к тромбозам, эмболиям и острому нарушению мозгового кровообращения. Тактика лечения при непреднамеренно установленном в ЛЖ электрода зависит от срока его обнаружения после имплантации, индивидуальных потребностей пациента и сопутствующей патологии.

Пациенты, которым предстоит имплантация ИВР, должны быть информированы о возможных последствиях перфорации электродом. Тампонада сердца является наиболее грозным осложнением перфорации, но довольно часто после перфорации желудочка электродом симптомы отсутствуют. Единственным признаком может быть увеличение порогов ЭКС. У других пациентов могут развиваться такие симптомы, как БПНПГ с электрода, установленного в ПЖ, сокращение межреберных мышц или диафрагмы, перелом ребра после имплантации, а также перикардит, выпот в полость перикарда или тампонада сердца. В зависимости от позиции электрода также возможна БПНПГ при расположении его в полости ПЖ.

Перфорацию желудочка диагностируют при рентгенографии, ЭКГ и ЭхоКГ. При обнаружении перфорации последующее перемещение и переустановка электрода обычно происходят без осложнений, хотя иногда возможно кровотечение в полость перикарда с развитием тампонады сердца.

Частичный или бессимптомный тромбоз подключичной вены возникает довольно часто после трансвенозного введения электрода и обычно не имеет клинического значения. Такой частичный венозный тромбоз может ограничивать венозный доступ в случае последующей ревизии. Тромбоз подключичной вены, сопровождающийся отеком, болевым синдромом в руке, случается довольно редко, но является серьезным осложнением. Лечение следует назначать индивидуально. Некоторым пациентам необходима антикоагулянтная терапия.

Электрокардиостимулятор (ЭКС)
(А) Рентгенограмма грудной клетки в заднепередней проекции пациента с двухкамерным стимулятором.
Четко видно, что предсердный электрод, первоначально установленный в ушко правого предсердия, более там не находится.
(Б) Боковая проекция также однозначно показывает дислокацию предсердного электрода.

а) Осложнения, связанные с электродами. С электродами могут быть связаны следующие осложнения: дислокация электрода, ослабление контакта, разрыв проводника (электрода) и нарушение его электроизоляции.

Частота дислокации электродов не превышает 1% для желудочкового электрода и 2-3% — для предсердных. Макродислокацию можно обнаружить при рентгенографии, но при этом исследовании не заметна микродислокация. Правильность позиции электродов оценивают при рентгенографии в прямой и боковой проекциях, сравнивая с любыми предыдущими рентгенограммами.

Частичное или полное прекращение стимуляции может возникнуть вследствие потери связи между электродом и ИВР обычно из-за ненадежного закрепления электрода во время имплантации. В случае ослабления контакта изменение положения корпуса может устранить эту неисправность. Плохое соединение также можно заметить при рентгенографии.

Нарушение целостности изоляционного материала происходит нечасто, клинически может проявляться сбоями в детекции и/или стимуляции. Нарушение целостности изоляции, а также разрывы электродов могут быть вызваны травматическими повреждениями, особенно в реберно-ключичном пространстве, если имплантацию проводили подключичным доступом.

После имплантации могут возникать различного рода аритмии. Наджелудочковые и желудочковые аритмии, часто сопровождающие имплантацию ИВР, обычно бессимптомны.

В раннем послеоперационном периоде могут возникать экстрасистолы, которые обычно морфологически похожи на навязываемые сокращения, т.к. они генерируются из точки, откуда происходит стимуляция, но им не предшествует стимул ИВР. Такие экстрасистолы наиболее часто встречаются во время первых 24 или 48 час после имплантации, обычно разрешаются спонтанно и почти никогда не требуют фармакологического вмешательства.

При экстракардиальной стимуляции в процесс обычно вовлекаются диафрагма, грудные или межреберные мышцы. Стимуляцию диафрагмы может вызывать ее прямая стимуляция (обычно левой половины диафрагмы) или стимуляция диафрагмального нерва (обычно правой половины диафрагмы). Стимуляция диафрагмы, возникающая в раннем послеоперационном периоде, обычно связана с микро- или макродислокацией стимулирующего электрода. Стимуляцию диафрагмы можно минимизировать или ослабить путем уменьшения интенсивности или длительности ЭКС, но она должна сохраняться на адекватно стабильном уровне. Если проблему не удается решить перепрограммированием устройства, нужна повторная установка стимулирующего электрода.

Электрокардиостимулятор (ЭКС) в режиме DDD
На прицельной рентгенограмме при ИВР в режиме DDD с биполярными электродами видно,
что нижний коннектор (желудочковый электрод) не находится в контактном блоке.

б) Инфицирование системы стимуляции электрокардиостимулятора (ЭКС). Эрозия — нечастое осложнение, которое в основном возникает вследствие условно-патогенной инфекции, хотя может быть результатом слишком «тугого» кармана для корпуса ИВР. Если пациенту необходимо медицинское наблюдение, а признаки эрозии кожи отсутствуют, можно провести ревизию кармана и реимплантировать устройство. Ситуацию с возможной эрозией нужно расценивать как неотложную, поскольку как только над ИВР появится эрозия кожи, единственным методом лечения будет удаление системы и установка новой в другом месте.

Частота инфицирования системы после имплантации составляет < 2%, чаще всего < 1%. Внимательное отношение к хирургическим деталям и процедурам стерилизации — главное условие профилактики инфицирования ложа ИВР. Промывание его растворами антибиотиков во время имплантации позволит предотвратить инфекции.

Инфицирование ложа ИВР может проявляться локальным воспалением или формированием абсцесса в ложе, эрозией части системы с вторичным инфицированием, сепсисом с положительными посевами крови с образованием вторичных очагов инфекции отдаленной локализации или без очагов. Наиболее частым клиническим проявлением инфекции является локальное инфицирование ложа ИВР; септицемия возникает нечасто. Этиологическим фактором могут быть многие микроорганизмы, но наиболее часто выявляют Staphylococcus aureus; инфекция агрессивна и часто сопровождается лихорадкой и системными проявлениями.

Инфицирование в позднем послеоперационном периоде наиболее часто вызывает Staphylococcus epidermidis (менее вирулентный микроорганизм), процесс обычно протекает без лихорадки и системных проявлений. Для лечения септицемии, вызванной ИВР, необходимо удалить всю инфицированную систему: само устройство и электроды.

Однокамерный кардиостимулятор
Рентгенограмма грудной клетки в заднепередней проекции пациента с однокамерным стимулятором.
Электрод сломан в месте его расположения под ключицей.
У пациента периодически происходили потеря захвата и нарушение стимуляции желудочкового электрода.
Импеданс измеряли периодически, он был более 9999 Ом.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Оглавление темы "Электрокардиостимуляция (ЭКС) сердца":
  1. Выбор режима работы электрокардиостимулятора (электрокардиостимуляции)
  2. Принципы электрокардиостимуляции в режиме AAI - предсердного торможения
  3. Принципы двухкамерной электрокардиостимуляции в режиме DDI
  4. Принципы двухкамерной электрокардиостимуляции в режиме VDD
  5. Принципы двухкамерной электрокардиостимуляции в режиме DDD
  6. Показания к частотно-адаптивной электрокардиостимуляции и схема выбора алгоритма ЭКС
  7. Выбор датчика для частотно-адаптивной электрокардиостимуляции (ЭКС)
  8. Принципы имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС)
  9. Программирование искусственного водителя ритма (ИВР)
  10. Осложнения имплантации искусственного водителя ритма (ИВР)

Если остались вопросы - смело задавайте: