а) ЭКГ признаки. Термин «тахикардия torsades de pointes» (или пируэтная тахикардия) относится к ЖТ, характеризующейся комплексами QRS с меняющейся амплитудой, которые появляются со скоростью 200-250 в минуту и как бы закручиваются вокруг изоэлектрической линии. Впервые описание этого вида тахикардии появилось при изучении брадикардии, вызванной полной сердечной блокадой.

Тахикардия torsades de pointes — это синдром, а не только электрокардиографическое описание комплекса QRS при тахикардии. Она характеризуется удлиненной желудочковой реполяризацией с интервалами QT, как правило превышающими 500 мсек. Становится заметна U-волна, которая сливается с Т-волной, но роль U-волны в данном синдроме и синдроме удлиненного QT (СУ QT) не ясна.

Аномальная реполяризация должна присутствовать или по крайней мере быть заметной во всех импульсах, но может появиться только в импульсе до начала тахикардии torsades de pointes (т.е. после ПЖК). Последовательность циклов длинный-короткий интервал R-R часто предшествует началу тахикардии torsades de pointes.

Относительно поздние преждевременные желудочковые комплексы (ПЖК) могут перезаряжать во время прекращения длинной Т-волны и ускорять приступы желудочковой тахикардии (ЖТ), во время которых пики комплексов QRS с успехом появляются как на одной с тороне изоэлектрической линии, так и на другой. Образуется типичный вид закручивания, с продолжительными и прогрессирующими изменениями контура и амплитуды QRS.

Тахикардия torsades de pointes может прекращаться с прогрессирующим увеличением длины цикла и большими и более отчетливыми комплексами QRS, которые в итоге возвращаются к основному ритму и периоду желудочковой остановки, а потом начинается новый приступ тахикардии torsades de pointes или ФЖ.

Более редкий, близко сопряженный вариант тахикардии torsades de pointes является злокачественным заболеванием с высокой смертностью. Этот вариант тахикардии имеет общие черты с идиопатической ФЖ. ЖА в данном случае инициируется близко сопряженными ПЖК и обычно не имеет предварительные паузы и брадикардию.

Желудочковая тахикардия (ЖТ), морфологически идентичная тахикардии torsades de pointes, возникает у пациентов в отсутствие удлинения интервала QT. Независимо от того, спонтанная ли она или вызвана электрически, ее следует классифицировать как полиморфную ЖТ, а не как тахикардию torsades de pointes, что имеет важное терапевтическое значение.

б) Электрофизиология пируэтной тахикардии (torsades de pointes). Электрофизиологические механизмы, вызывающие тахикардию torsades de pointes, еще не полностью выяснены. Большинство данных свидетельствуют о том, что ранняя постдеполяризация обусловливает, как синдром удлиненного QT (СУ QT), так и тахикардию torsades de pointes, или, по крайней мере, ее индуцирование.

Длительность может быть вызвана триггерной активностью, re-entry из-за дисперсии реполяризации, вызванной ранней постдеполяризацией, или аномальным автоматизмом. В настоящее время большинство данных указывают на то, что наиболее вероятным механизмом длительности являются трансмуральные re-entry.

Определенная группа клеток, которые называют М-клетки, расположены в среднем слое миокарда, обладают удлиненной реполяризацией и могут играть определенную роль в генезе тахикардии torsades de pointes. Дисперсия реполяризации, вызванная М-клетками, создает фазу 2 re-entry, которая поддерживает тахикардию torsades de pointes.

в) Симптомы и клиника. Известны многие предикторы этой тахикардии, однако наиболее распространенными причинами служат врожденная тяжелая брадикардия, гипокалиемия и применение антиаритмических препаратов (ААП) класса IA или III. Как было установлено, > 50 препаратов этих классов удлиняют интервал QT.

Клинические признаки зависят от того, вызвана ли тахикардия torsades de pointes приобретенным или врожденным (идиопатическим) синдромом удлиненного QT (СУ QT). Как и при других ЖТ, симптомы torsades de pointes зависят от ее частоты и длительности и варируют от сердцебиения до синкопе и летального исхода. У женщин (вероятно, из-за более длинного интервала QT) риск развития тахикардии torsades de pointes выше, чем у мужчин.

г) Лечение синдрома удлиненного QT (СУ QT). Подход к лечению полиморфной ЖТ зависит от того, развивается ли она на фоне удлиненного интервала QT. В связи с тем что механизм тахикардии может изменяться в зависимости от того, удлинен ли интервал QT, важно ограничить определение тахикардии torsades de pointes до типичной полиморфной ЖТ в случае длинного QT и/или U-волны в основных комплексах.

У всех пациентов с тахикардией torsades de pointes назначение препаратов класса IA и некоторых из классов IC и III (например, амиодарона, дофетилида, соталола) может увеличить аномальный интервал QT и усугубить аритмию. При этой форме тахикардии в связи с приобретенными причинами лечением первого выбора является в/в введение магнезии, затем проводят временную предсердную или желудочковую стимуляцию.

Изопротеренол назначают с осторожностью, т.к. он может усилить аритмию. Его применяют с целью увеличения частоты, пока не начнется стимуляция. Можно попробовать применить лидокаин, мексилетин или фенитоин.

По возможности следует определить и устранить причину длинного QT. Если QT в норме, то ставят диагноз полиморфной ЖТ, напоминающей тахикардию torsades de pointes, и можно назначать стандартные антиаритмические препараты (ААП).

В пограничных случаях клиническая картина помогает решить, следует ли начинать лечение антиаритмическими препаратами (ААП). Тахикардию torsades de pointes в результате врожденного синдрома удлиненного QT (СУ QT) лечат β-АБ, прерыванием симпатической иннервации хирургическим путем и с помощью электрокардиостимулятора (ЭКС) и имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Проведение ЭКГ ближайшим родственникам может помочь в диагностике удлиненного QT в пограничных случаях.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

1. Симптомы и клиника желудочковой тахикардии (ЖТ)
2. Лечение желудочковой тахикардии и ее профилактика
3. Аритмии при ишемической кардиомиопатии и их лечение
4. Аритмии при дилатационной кардиомиопатии и их лечение
5. Аритмии при гипертрофической кардиомиопатии и их лечение
6. Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия и ее лечение
7. Аритмии при тетраде Fallout
8. Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия от физической нагрузки и ее лечение
9. Симптомы аритмии при синдроме Brugada и ее лечение
10. Симптомы пируэтной тахикардии (torsades de pointes) и ее лечение