Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Показания для установки электрокардиостимулятора - искусственного водителя ритма (ИВР)

Объединенный комитет American College of Cardiology, American Heart Assosiation и Heart Rhythm Society (HRS) разделил показания к ЭКС на показания класса I (абсолютно показана), класса II (может быть показана) и класса III (не показана). Некоторые показания для постоянной ЭКС точны и однозначны, другие требуют значительной доработки и уточнения. Показания к ЭКС и соответствующие объективные данные, такие как электрокардиографические исследования, должны быть четко обозначены в медицинской документации пациента для обоснования оплаты страховой компанией лечения пациента.

Показания рассматривают в следующих категориях: АВБ врожденная и приобретенная; бифасцикулярные и трифасцикулярные блокады; дисфункция синусового узла (ДСУ) и нейрокардиогенные синдромы. Наиболее частое показание для ЭКС — ДСУ, возникающая вследствие заболевания СУ. Применение ЭКС при тахиаритмиях и другие показания возникают у относительно небольшого числа пациентов, которым имплантируют ИВР.

а) Показания для электрокардиостимулятора при приобретенной атриовентрикулярной блокаде. Традиционно АВБ может быть I, II, III степени или полной. С анатомической точки зрения блокада может быть расположена выше пучка Гиса, на уровне ПГ и ниже ПГ. Если комплекс QRS > 0,12 сек, существует большая вероятность, что нарушение проводимости находится ниже ПГ. Приобретенная АВБ наиболее часто имеет идиопатическую этиологию и связана с процессом старения пациента, однако существует множество других возможных причин ее развития. Показания к постоянной ЭКС при приобретенной АВБ перечислены в таблице ниже.

Постоянная ЭКС при АВБ, развившейся в острой стадии ИМ требуется реже, т.к. в настоящее время применяют более «агрессивные» и ранние вмешательства для лечения ИМ. Постоянная ЭКС обычно показана, если развивается полная АВБ, АВБ II степени, Mobitz II, двусторонняя или перемежающаяся блокада ножек ПГ, сохраняющаяся > 72 час после острого эпизода.

б) Показания для электрокардиостимуляции при врожденной полной атриовентрикулярной блокаде. Несмотря на имеющиеся противоречия при определении показаний к ЭКС у пациентов с врожденной полной АВБ, пациентам с такой патологией ЭКС проводят все чаще. Делать это необходимо в раннем возрасте даже при отсутствии симптоматики, поскольку имеется большая вероятность внезапного развития синкопального состояния, сопровождающегося высокой смертностью, а также постепенного снижения ЧСС и последующего развития МР.

У детей с полной АВБ имплантация ИВР рекомендована при хронической сердечной недостаточности, средней ЧСС < 50 уд/мин во время бодрствования, синкопальных или пресинкопальных состояниях в анамнезе, значимой желудочковой эктопии или непереносимости физических нагрузок.

в) Хроническая бифасцикулярная или трифасцикулярная блокада. ЭКС показана, если бифасцикулярная или трифасцикулярная блокада связана с преходящей полной АВБ с симптоми и без них. ЭКС у пациентов с бифасцикулярной или трифасцикулярной блокадой и синкопальными состояниями, которые не связаны с любыми другими причинами, относится к классу II показаний согласно рекомендациям АСС/АНА. Если у пациентов отсутствуют симптоматика и АВБ, ЭКС не показана.

Показания для электрокардиостимуляции (ЭКС) при АВ-блокаде

г) Дисфункция синусового узла. Существует несколько вариантов ДСУ, а термины, описывающие эти нарушения, часто используют как синонимы: синдром тахикардии-брадикардии; синдром слабости синусового узла, симптоматическая синусовая брадикардия, остановка СУ, синусовые паузы и хронотропная недостаточность. Степень выраженности брадикардии, при которой показания к ЭКС спорны, но ее обычно проводят, — это ЧСС lt; 40 уд/мин во время бодрствования, особенно если это сопровождается утомляемостью или головокружениями. Существуют противоречивые мнения по поводу длины цикла, при которой ЭКС показана.

У каждого пациента длина цикла индивидуальна, однако периоды асистолии > 3 сек во время бодрствования часто рассматривают как аномальные, что может служить показанием к ЭКС, если у пациента присутствуют симптомы, обусловленные брадикардией. Периоды асистолии во сне более сложны для дифференциации. У многих здоровых людей вследствие вагусных реакций возможны периоды асистолии во сне продолжительностью > 3 сек. Постоянная ЭКС показана каждому пациенту с симптомами брадиаритмии, если нельзя устранить ее причину или пациент принимает лекарственные препараты, вызывающие симптоматическую брадикардию.

Примеры обратимых состояний — преходящая АВБ вследствие инфекционного заболевания, которая купируется после соответствующего лечения (например, болезнь Lyme), нелеченые расстройства сна с вторичными нарушениями проводимости и состояниями повышенного тонуса блуждающего нерва.

Постоянная ЭКС показана тем пациентам с ДСУ после ИМ, у кого развиваются симптомы брадикардии. Если лекарственная терапия вызывает симптоматическую брадикардию, то постоянная ЭКС показана при развитии состояний, описанных в таблице ниже.

д) Нейрокардиогенные синкопальные состояния. Постоянная ЭКС может быть показана при некоторых типах нейроопосредованных синкопальных состояний: гиперчувствительности каротидного синуса и вазовагальных синкопальных состояниях.

Рефлекс каротидного синуса — физиологическая реакция на давление, воздействующее на каротидный синус.

Этот физиологический рефлекс у некоторых пациентов усилен и даже приобретает патологический характер. Рефлекс состоит из двух компонентов: кардиотормозящего и вазодепрессорного. Кардиотормозящая реакция возникает преимущественно в результате повышенной парасимпатикотонии и может проявляться синусовой брадикардией, увеличением интервала PR или АВБ. Вазодепрессорная реакция появляется преимущественно вследствие симпатической денервации и вторичной гипотензии. Кардиотормозящий и вазодепрессорный компоненты рефлекса могут развиваться изолированно, однако чаще имеет место смешанный вариант.

При выполнении tilt-теста (проба на ортостатическом столе) можно смоделировать условия для развития вазовагального синкопального состояния. Важно задокументировать основную причину симптомов (кардиотормозящая или вазодепрессорная), от этого зависит выбор лечения.

Такие лекарственные препараты, как β-АБ, часто назначают в качестве терапии первой линии при нейроопосредованных синкопальных состояниях. Несмотря на противоречивые мнения, вазовагальные синкопальные состояния можно предотвратить или ослабить, проведя двухкамерную ЭКС, при этом в случае развития синкопального состояния ЭКС поможет продлить время сохранения сознания. В исследовании VPS I (North American Vasovagal Pacemaker Study I) пациенты c повторными синкопальными состояниями и положительным tilt-тестом были рандомизированы на группу для двухкамерной ЭКС с функцией постепенного снижения частоты ЭКС и группу без имплантации ИВР. Алгоритм снижения частоты позволяет ИВР генерировать импульсы чаще при внезапном возникновении брадикардии.

Исследование было прекращено досрочно из-за явных преимуществ ЭКС; при этом было выявлено, что только у 17% пациентов с ЭКС сохранялись эпизоды синкопе, а у пациентов без ЭКС — в 59% случаев.

Аналогичное снижение частоты эпизодов синкопальных состояний наблюдалось в исследовании VASIS (Vasovagal Syncope International Study I). Среди критериев включения в исследование у пациента данной группы должны были наблюдаться множественные эпизоды вазовагальных синкопе. В исследовании VPS II (North American Vasovagal Pacemaker Study II) всем пациентам имплантировали ИВР, который позднее был запрограммирован на отсутствие стимуляции в режиме детекции (режим ODO) или в режиме DDD с функцией постепенного снижения частоты ЭКС. В отличие от начального исследования в группе пациентов, которым работа ИВР была запрограммирована в режиме ЭКС с функцией постепенного снижения частоты ЭКС, статистически значимого улучшения не наблюдали.

Показания для электрокардиостимуляции при дисфункции синусового узла

е) Электрокардиостимуляция для профилактики тахиаритмий. Постоянную ЭКС как единственный метод предотвращения желудочковых тахиаритмий используют редко, т.к. ЭКС для предотвращения желудочковых нарушений ритма часто технически уже заложена в ИКД. Однако в рекомендации ЭКС при паузозависимых ЖТ с синдромом удлиненного интервала QT или без него включена в класс I показаний к ЭКС. ЭКС при врожденном синдроме удлиненного интервала QT относится к классу Па показаний.

ЭКС с целью прекращения АВ-реципрокной или АВ-узловой реципрокной наджелудочковой тахикардии, не поддающейся медикаментозной терапии или аблации, относится к классу IIb показаний. При успешном медикаментозном лечении или аблации ЭКС почти никогда не применяют по этим показаниям.

ж) Электрокардиостимуляция для предотвращения фибрилляции предсердий. Электрокардиостимуляцию предсердий более чем из одной точки используют для предотвращения возвратных предсердных тахиаритмий. Этиметодыбыли предназначены для снижения дисперсии рефрактерных областей в предсердиях. Для уменьшения частоты или предотвращения предсердных тахиаритмий применяли различныетехнологии. Обозначение «электрокардиостимуляция предсердий из двух точек» обычно применяют для описания состояния, когда один электрод находится в стандартной правопредсердной позиции, а второй — в коронарном синусе или вблизи его устья.

Оба электрода присоединены к одному порту, при этом происходит одновременная стимуляция в двух точках. В одном рандомизированном клиническом исследовании было показано, что стимуляция из двух точек снижает количество пароксизмов фибрилляции предсердий и трепетания предсердий и увеличивает время развития повторных возвратных предсердных тахиаритмий. При сравнении терапии без ЭКС с терапией с ЭКС из одной или двух точек ЭКС из двух точек оказалась самой эффективной, однако монопредсердная ЭКС также приводила к значительному улучшению состояния пациента по сравнению с отсутствием ЭКС-терапии.

Также оценивали монопредсердную ЭКС из области МПП и ЭКС из области пучка Bachmann. Опыт с ЭКС из области пучка Bachmann весьма ограничен, но ЭКС из этой точки, как было показано в многоцентровом рандомизированном исследовании, уменьшает длительность P-волны по сравнению с ЭКС из ушка правого предсердия (УПП), и через 1 год количество пациентов без ФП (р < 0,05) было больше (75%) после ЭКС из области пучка Bachmann, чем пациентов, которым ЭКС проводили из УПП (47%).

Исследования ЭКС, проводимой из области МПП, отличаются непоследовательностью, однако но крайней мере 2 проспективных рандомизированных исследования выявили, что ЭКС из области МПП снижает количество пароксизмов ФП, их тяжесть, а также частоту перехода в постоянную форму ФП при сравнении с ЭКС из области УПП.

В ИВР запрограммированы режимы снижения числа предсердных экстрасистол и поддержания постоянной предсердной ЭКС. Были разработаны множественные алгоритмы, некоторые ИВР имеют до 4 разных алгоритмов. Схематическое изображение алгоритмов, которые изменяют частоту ЭКС предсердий в результате детекции предсердной активности, показаны на рисунке ниже.

Клинические исследования, оценивающие алгоритмы предсердной ЭКС, продемонстрировали разные результаты. Снижение количества ФП представлено в исследовании ADOPT (Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial).

В исследовании ASPECT комбинация из 3 предсердных превентивных алгоритмов согласно классификации устройства не снизила частоту предсердных тахиаритмий во время 3-месячного переходного периода у пациентов с брадикардией независимо от позиции предсердного электрода (т.е. в области МПП или нет). Однако при ЭКС из области МПП и применении алгоритмов предотвращения развития ФП наблюдались снижение частоты предсердных экстрасистол и уменьшение количества предсердных тахиаритмий с симптомами.

Полученная диагностическая информация, связанная с этими алгоритмами, значительно прояснила механизмы начала ФП . В настоящее время проводят несколько дополнительных исследований и, по-види-мому, алгоритмы предсердной ЭКС станут в будущем доступны в большинстве двухкамерных ИВР.

Электрокардиостимулятор (ЭКС)
Заднепередняя (А) и боковая (Б) рентгенограммы грудной клетки у пациента
с бифокальной предсердной системой стимуляции для предотвращения пароксизмальной фибрилляции предсердий.
Электроды расположены в правом предсердии, около устья коронарного синуса и в верхушке правого желудочка.

з) Сердечная ресинхронизирующая терапия. Сердечная ресинхронизирующая терапия — это восстановление синхронности сокращения свободной стенки ЛЖ и МЖП с целью повышения эффективности работы ЛЖ и, соответственно, снижения функционального класса ХСН. В основном для СРТ используют бивентрикулярную ЭКС, но у некоторых пациентов кардиоресинхронизация может быть достигнута с помощью ЭКС только ЛЖ. Устройства ИВР-СРТ способны обеспечить только ЭКС, а в устройствах ИКД-СРТ есть возможность проведения кардиоверсии и дефибрилляции.

Множество рандомизированных клинических исследований продемонстрировали безопасность и эффективность СРТ. К настоящему времени в выполненных РКП приняли участие > 4 тыс. пациентов, которым выполняли СРТ.

Критерии включения пациентов в РКИ относительно простые: наличие ХСН III/IV ФК NYHA, широкий комплекс QRS на ЭКГ, нормальный синусовый ритм и возможность бивентрикулярной ЭКС.

В большинстве исследований первичной конечной точкой являлись функциональный статус, особенно тест с 6-минутной ходьбой, ФК NYHA и КЖ. В относительно недавних исследованиях применяли комбинированные конечные точки: смертность от кардиальных причин, общая смертность и госпитализация в связи с декомпенсацией ХСН.

В РКИ было отмечено улучшение результатов Т6мх, снижение ФК NYHA и улучшение КЖ при оценке по Миннесотскому опроснику КЖ при ХСН.

Аналогичные результаты получены но некоторым вторичным конечным точкам. В исследованиях, анализирующих пиковое VO2, за исключением InSync 1CD II, в котором оценивали только пациентов с ХСН II ФК NYHA, наблюдалось улучшение и в этой конечной точке. Эхокардиографические параметры, особенно КДР ЛЖ, постепенно улучшались, предупреждая ремоделирование ЛЖ. Степень МР уменьшалась после СРТ. Исследования, посвященные СРТ, перечислены в таблице ниже.

На основании результатов клинических испытаний Food and Drug Administration США разработала показания для СРТ: ХСН III/IV ФК NYHA, длительность комплекса QRS >120 мсек, ФВ ЛЖ < 35%, оптимальная медикаментозная терапия, синусовый ритм.

и) Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Двухкамерная ЭКС при лечении пациентов с тяжелой, рефрактерной к медикаментозной терапии обструктивной ГКМП с выраженной симптоматикой основана на том, что нарушение возбуждения МЖП, вызванное ЭКС верхушки ПЖ, приводит к меньшему сужению ВОАЖ и постепенно снижает эффект Venturi, вызывающего переднесистолическое движение митрального клапана.

ЭКС при ГКМП — предмет нескольких клинических исследований. В целом они продемонстрировали уменьшение градиента давления в ВОАЖ, но не показали значимых различий в толерантности к физическим нагрузкам, КЖ, времени ФН на тредмиле и пиковом насыщении крови кислородом. Таким образом, ЭКС не следует рассматривать как первичную терапию при ГКМП при отсутствии брадиаритмий и на данный момент относить к показаниям класса IIb согласно рекомендациям АСС/АНА. У этих пациентов все чаще используют ИКД-терапию.

Алгоритм предсердного стимулирования
Схема алгоритма предсердного стимулирования, увеличивающего частоту стимуляции,
когда обнаруживается, что детекция предсердной активности (AS) постоянно происходит чаще собственного предсердного ритма.
Частота стимуляции может снижаться через некоторый период, если нет дополнительной AS.
ППК — преждевременный предсердный комплекс.
Электрокардиостимулятор (ЭКС)
Рентгенограммы в заднепередней (А) и боковой (Б) проекциях, показывающие бивентрикулярную систему стимуляции.
Имеется три электрода: первый расположен в правом предсердии, второй установлен в верхушке правого желудочка,
третий — сзади в коронарном синусе и идет к заднебоковой сердечной вене.
Пример желудочковой ускользающей стимуляции
Пример желудочковой ускользающей стимуляции.
Режим стимуляции MVP (Medtronic) обеспечивает функциональную стимуляцию в режиме AAIR с поддержкой стимуляции желудочка в случае преходящей или постоянной потери проводимости.
Это обеспечивает проводимость по собственным путям, уменьшая ненужную стимуляцию правого желудочка, и снижает кумулятивную частоту стимуляции правого желудочка.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Оглавление темы "Лечение аритмий сердца":
  1. Принципы аблации и модификации АВ-проведения при предсердных тахиаритмиях
  2. Принципы катетерной аблации при фибрилляции предсердий
  3. Принципы катетерной аблации желудочковой тахикардии
  4. Новые методы картирования и аблации при аритмиях
  5. Техника хирургической операции при наджелудочковой тахикардии
  6. Техника операции при желудочковой тахикардии после инфаркта
  7. Рекомендации по ЭКГ в поликлинике для оценки аритмии сердца
  8. Рекомендации по электрофизиологическому исследованию сердца (ЭФИ) и определения показаний
  9. Сокращения и коды электрокардиостимуляторов - искусственных водителей ритма (ИВР)
  10. Показания для установки электрокардиостимулятора - искусственного водителя ритма (ИВР)

Если остались вопросы - смело задавайте: