Рекомендации по использованию радионуклидной визуализации в кардиологии были опубликованы American Heart Association (AHA), American College of Cardiology и American Society of Nuclear Cardiology в 2003 г. [I]. Другие Рекомендации, содержащие информацию о роли ядерной кардиологии, были посвящены нагрузочному тестированию (2002 г.) [2] и лечению острого инфаркта миокарда (1999 г.). Эти руководства подтвердили основные положения и рекомендации АСС/АНА по радионуклидной визуализации 1995 г.. Неизменной осталась рекомендация, что радионуклидную визуализацию следует использовать в ситуациях, когда анамнез, изменения на ЭКГ и результаты лабораторных и других исследований не обеспечивают необходимой информацией для назначения лечения.

Как и в других Рекомендациях АСС/АНА, показания к использованию методов ядерной кардиологии распределены на три класса:
Класс I: условия, при которых эффективность тестов очевидна и/или их применение одобрено многими исследователями.
Класс II: условия, при которых очевидность эффективности тестов спорна и/или мнение об их эффективности у разных исследователей не совпадает.
Класс IIа: перевес положительных обьективных/субъективных факторов в пользу эффективности тестов.
Класс IIb: очевидность эффективности тестов установлена недостаточ-но/отзывы неубедительны.
Класс III: условия, при которых очевидна неэффективность тестов и/или существует общее мнение об их нецелесообразности или даже опасности их проведения.

1. Ядерная кардиология при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

Рекомендации ACC/AHA/ASNC указывают, что радионуклидная визуализация в диагностике ОИМ должна иметь ограниченное применение. Эта технология не подходит для рутинной диагностики и должна использоваться только при недостаточной информации из анамнеза и лабораторных, ЭКГ и других исследований.

Рабочая группа рассматривает радионуклидную визуализацию как дополнительную процедуру при определении размера ИМ, для диагностики ИМ ПЖ или в случаях, когда диагноз ИМ неточен и пациент госпитализирован поздно (более чем через 24 ч и менее чем через 7 сут) после появления симптомов.

Для определения прогноза после ОИМ нагрузочная визуализация миокардиальной перфузии расценивалась как приемлемая для выявления стресс-индуцированной ишемии и определения ее распространенности. Рекомендации не уточняют, когда радионуклидная визуализация предпочтительней стресс-ЭКГ, но Рекомендации 1999 г. по лечению ОИМ указывают, что стресс-ЭКГ следует использовать в первую очередь для стратификации риска после ОИМ; методы визуализации должны составлять резерв для тех случаев, когда ЭКГ сложна для интерпретации или результаты стресс-ЭКГ сомнительны.

Радионуклидная ангиография рассматривается в качестве эффективного метода оценки функции желудочков после ОИМ, но ЭхоКГ зарекомендовала себя низкозатратной, удобной и широкодоступной альтернативной технологией для этой цели.

2. Ядерная кардиология при нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда без подъема сегмента ST

Руководство ACC/AHA/ASNC рассматривает радионуклидную визуализацию потенциально приемлемой для диагностики и определения тяжести ишемии у пациентов с НС и для оценки функции ЛЖ при удовлетворительной медикаментозной стабилизации стенокардии. ВМП также рассматривалась как потенциально эффективный метод (класс На) у пациентов с некупированной ишемией в покое.

Для пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с возможным ОКС, но недиагностированным при первичной ЭКГ и с помощью биомаркеров, рекомендуют визуализацию перфузии в покое (класс I назначений), частично на основании рандомизированного контролируемого исследования, которое определило, что визуализация с sestamibi может ускорить принятие решений в отделении неотложной помощи у пациентов с подозрением на острую ишемию

3. Ядерная кардиология при хронической ишемической болезни сердца

Руководство ACC/AHA/ASNC относит визуализацию миокардиальной перфузии с ФН или фармакологическим стресс-тестом к классу I для определения распространенности и тяжести заболевания у пациентов с хронической ИБС. 201Tl и 99mTc рассматриваются в Рекомендациях как достаточно однотипные для использования при этом заболевании на равных.

Обзор результатов использования трех наиболее широко применяемых РФП при ВМП (дипиридамола, аденозина и добутамина) позволили рабочей группе прийти к выводу, что аденозин с дипиридамолом предпочтительнее для пациентов, не способных выполнить необходимую ФН. Руководство АСС/АНА по нагрузочным пробам также относит нагрузочную ЭКГ к методам первого выбора в равной степени у женщин и мужчин, а визуализационные технологии рекомендует использовать в случаях, когда пациент не способен выполнить ФН либо ЭКГ сложна для интерпретации.

4. Ядерная кардиология у бессимптомных пациентов

Согласно Рекомендациям ACC/AHA/ASNC, кардиологическая радионуклидная визуализация не считается рутинным тестом для диагностики ИБС у бессимптомных пациентов. Однако она может быть полезной при определении необходимости выполнения коронарной ангиографии у пациентов с положительным нагрузочным ЭКГ-тестом.

5. Ядерная кардиология перед некардиальными хирургическими вмешательствами

Большинство исследований, посвященных использованию радионуклидной визуализации у пациентов, направленных на некардиальные хирургические операции, проводилось у больных перед проведением инвазивных процедур на крупных сосудах. Это показание относят к классу I у пациентов с хронической ИБС. Однако в руководстве отмечается, что необходимости использования радионуклидной визуализации у большинства пациентов перед некардиальными операциями другого профиля (несосудистыми) нет, поскольку такие вмешательства имеют меньшую вероятность развития СССоб.

6. Ядерная кардиология перед реваскуляризацией и после нее

Визуализация миокардиальной перфузии (ВМП) идеально подходит для планирования коронарной реваскуляризации и для выявления ишемии у бессимптомных пациентов после ВМП. Однако руководство не советует рутинно оценивать бессимптомных пациентов после реваскуляризации из-за отсутствия данных в поддержку инвазивных процедур у таких пациентов. Эти выводы согласуются с последними рекомендациями по нагрузочным тестам.

7. Ядерная кардиология при сердечной недостаточности

Руководство ACC/AHA/ASNC рассматривает радионуклидную оценку функции ЯЖ и ПЖ информативной при первичной диагностике СН, вместе с тем ЭхоКГ обеспечивает дополнительную информацию о состоянии клапанного аппарата сердца. Неинвазивная оценка наличия ИБС путем ВМП у пациентов с СН без стенокардии рассматривается как показание класса IIа.

Рекомендации относят радионуклидную оценку жизнеспособности миокарда к классу I показаний при определении необходимости реваскуляризации у пациентов с диагностированной ИБС и систолической дисфункцией ЛЖ без активных симптомов стенокардии.

8. Ядерная кардиология при других заболеваниях

Радионуклидная ангиография рассматривается как важный метод оценки функции желудочков у пациентов после трансплантации или имеющих пороки сердца. Также целесообразно исходно оценить функцию желудочков и проводить ее серийный мониторинг в процессе лечения кардиотоксическими препаратами.

Критерии показаний к однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ)

Недавно Фонд АСС и ASNC опубликовал «Критерии показаний для ОФЭКТ» в качестве рекомендаций для клиницистов по обоснован ности назначения ОФЭКТ в различных клинических ситуациях. Эти критерии дополняют руководства с допущением, что многие клинические ситуации, с которыми сталкиваются врачи, не совпадают с доказательной базой, являющейся основой многих рекомендаций.

Например, для стабильных амбулаторных пациентов с болевым синдромом в груди, пациентов с промежуточной или высокой претестовой вероятностью ИБС целесообразно использовать радионуклидную визуализацию с нагрузочными пробами; для пациентов с низкой претестовой вероятностью пробы не требуются, несмотря на то что они способны выполнить ФН в полном объеме.

Через 1 год после успешной ЧКА пациенты, имевшие до нее симптомы и ставшие бессимптомными в результате ЧКА, не являются кандидатами для проведения ОФЭКТ в качестве рутинного исследования. Вполне вероятно, что страховые компании в недалеком будущем примут эти критерии в качестве основ для принятия решений об оплате процедур по ядерной кардиологии.

- Читать "Принципы МРТ в кардиологии"

1. Радиовентрикулография в оценке функции левого желудочка при сердечной недостаточности (СН)
2. Радионуклидные методы в диагностике миокардита
3. Радионуклидные методы в диагностике саркоидоза и амилоидоза сердца
4. Радионуклидная визуализация при дисфункции левого желудочка и СН
5. Визуализация миокардиальной перфузии (ВМП) перед операцией
6. Рекомендации ACC/AHA по применению ядерной крадиологии - радионуклидных методов
7. Принципы МРТ в кардиологии
8. Формирование изображения при МРТ сердца - сердечного магнитного резонанса (СМР)
9. Контрастные вещества для МРТ сердца (сердечного магнитного резонанса, СМР)
10. Безопасность и вред МРТ сердца (сердечного магнитного резонанса, СМР)