Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Преждевременные предсердные комплексы на ЭКГ и их лечение

Преждевременные комплексы — наиболее распространенная причина нерегулярного пульса. Они могут происходить из любой области сердца — чаще из желудочков, менее часто — из предсердий, из областей АВ-соединения и редко — из СУ. Несмотря на то что преждевременные комплексы возникают в здоровом сердце, чаще они связаны со структурными поражениями сердца, и частота их возникновения с возрастом повышается.

а) ЭКГ при преждевременном предсердном комплексе (ППК). Диагноз «преждевременные предсердные комплексы» ставят на основании ЭКГ при наличии преждевременного зубца Р с интервалом PR, равном 120 мсек (за исключением синдрома WPW, при котором интервал PR обычно < 120 мсек). Контур преждевременного зубца Р может напоминать нормальный синусовый зубец Р, но чаще все-таки он имеет другой вид.

Хотя варианты основного синусового ритма иногда затрудняют диагностику преждевременности, различия в контуре зубца Р обычно очевидны и свидетельствуют о другом источнике. Когда ППК появляется в раннюю диастолу, проводимость может быть не совсем нормальной. АВ-соединение может быть все еще рефрактерным после предыдущего импульса и предупредит распространение импульса (заблокированный или непроведенный ППК) или замедлит его проведение (ППК с удлиненным интервалом PR).

По общему правилу интервал RP находится в обратной зависимости от интервала PR; таким образом, за коротким интервалом RP, вызванным ранним ППК, который развивается рядом с предшествующим комплексом QRS, следует длинный интервал PR. Когда ППК развиваются в сердечном цикле рано, преждевременные зубцы Р выделить сложно, поскольку они накладываются на зубцы Т. Может потребоваться тщательный анализ записей с нескольких отведений, чтобы в небольшой деформации зубца Т распознать ППК. Часто такие ППК блокируются до достижения желудочка и могут быть ошибочно приняты за синусовую паузу или блокаду выхода из синусового узла (СУ).

Длительность паузы, которая следует за любым преждевременным комплексом или серией преждевременных комплексов, обусловлена взаимодействием нескольких факторов. Если ППК появляются, когда СУ и околоузловые ткани не рефрактерны, импульс может пройти в СУ, преждевременно перезарядить его и вызвать следующий синусовый цикл.

Интервал между двумя нормальными зубцами Р, ограничивающими ППК, которые устанавливают время основного синусового ритма, более чем в 2 раза короче нормального интервала Р-Р, н паузу после ППК считают некомпенсатортной. Некомпенсаторная пауза развивается, когда сумма интервалов A1-A2 и A2-A3 меньше, чем удвоенный интервал A1-A1 и интервал A2-A3 больше, чем интервал A1-A1.

Преждевременные предсердные комплексы
(А) Преждевременные предсердные комплексы (ППК), полностью блокирующие проведение или проводящиеся с функциональным блоком правой или левой ножки пучка Гиса.
В зависимости от длины предыдущего цикла и удвоенного интервала ППК последний полностью блокирует проведение в АВ-узле (острие стрелки вверх)
или проводится с функциональной блокадой левой ножки пучка Гиса (острие стрелки вниз) или с функциональной блокадой правой ножки пучка Гиса (острие стрелки =>).
(Б) ППК (острие стрелки слева) инициирует re-entry через АВ-узел в результате антероградного и ретроградного re-entry по двум медленным путям через АВ-узел с появлением ретроградного зубца Р в середине сердечного цикла.
ППК (острие стрелки справа) инициирует re-entry через АВ-узел в результате антероградного проведения по медленному пути и ретроградного проведения по быстрому пути с ретроградным зубцом Р в конечной части комплекса QRS,
что стимулирует r'-волну. (В) ППК (острие стрелки) инициирует небольшой приступ трепетания предсердий.
(Г) ППК (острия стрелки вверх) ухудшает возвращение следующей перезарядки синусового узла.
Несколько более поздний ППК (острие стрелки вниз) не снижает автоматизм синусового узла. На (Б-Г) контрольные отведения.

Интервал между ППК2) и следующим зубцом Р, вызванным СУ (АД, превышает один синусовый цикл, но он меньше, чем полностью компенсаторный, т.к. интервал A2-A3 удлиняется за счет времени, которое необходимо для проведения эктопического предсердного импульса к СУ b на его деполяризацию, а также на возвращение синусового импульса к предсердию. Эти факторы удлиняют цикл возвращения, который является интервалом между ППК (А2) и последующим зубцом Р, вызванным СУ (А3). Преждевременная перезарядка СУ ранним ППК может на время снизить автоматическую активность СУ и стать причиной того, что изначально СУ будет работать медленнее. Когда это происходит, интервал между А3и следующим зубцом Р, вызванным СУ, часто превышает интервал A1-A1.

Реже ППК встречается с рефрактерностью СУ или периузловых тканей, при этом время основного синусового ритма не изменяется, т.к. СУ не переустанавливается под влиянием ППК и интервал между двумя нормальными зубцами Р, вызванными СУ и ограничивающими ППК, равняется удвоенному нормальному интервалу Р-Р. Интервал, следующий за ранней перезарядкой предсердия, считают полностью компенсаторной паузой, т.е. необходимой длительности. Так, интервал Р-Р, ограничивающий ППК, равняется удвоенному нормальному интервалу Р-Р. Однако синусовая аритмия может удлинять или укорачивать эту паузу.

Изредка может возникать интерполяционный ППК. В этом случае пауза после ППК очень короткая, а интервал, ограничивающийся нормальными синусовыми зубцами Р с каждой стороны ППК, несколько длиннее или равен длине одного нормального интервала Р-Р. Интерполяционный ППК не влияет на синусовый узловой водитель ритма, а синусовый импульс, следующий за ППК, часто проводится к желудочкам с небольшим увеличением интервала PR. Интерполяционный ППК или ПЖК любого вида представляет собой единственный тип ранней систолы, которая в действительности не замещает нормально проведенный импульс. ППК могут возникать в СУ, и их можно идентифицировать по ранним зубцам Р, контур которых идентичен контуру нормального зубца Р.

В случае, когда у АВ-узла достаточно времени на реноляризацию н проведение без задержки, наджелудочковый комплекс QRS, вызванный ППК, может иметь искаженную конфигурацию, т.к. система Гиса-Пуркинье и желудочковая мышца реполяризовались не полностью и проводят импульс с функциональной задержкой или блоком. Рефрактерный период волокон сердца напрямую зависит от длины цикла. (У взрослого человека эффективный рефрактерный период АВ-узла удлинен при более короткой длине циклов.)

Низкая ЧСС (длинный цикл) ведет к более длинному рефрактерному периоду системы Гиса-Пуркинье, в отличие от высокой ЧСС. В результате ППК, который следует за длинным интервалом R-R (длинный рефрактерный период), может привести к функциональной БНПГ (нарушенная желудочковая проводимость). Поскольку во время длинных циклов у правой ножки пучка Гиса более длинный рефрактерный период, чем у ЛНПГ, измененная форма ПНПГ при низкой ЧСС встречается чаще, чем измененная форма ЛНПГ. Во время коротких циклов рефрактерный период ЛНПГ превышает рефрактерный период ПНПГ, и, скорее всего, возникает блокада ЛНПГ.

б) Клинические признаки. ППК могут развиваться в различных ситуациях, например на фоне инфекции, воспаления или ишемии миокарда, или могут быть вызваны различными ЛС, напряжением, курением, алкоголем, кофеином. ППК могут ускорять или быть предикторами развития постоянных НЖТ и редко — ЖТ.

в) Лечение. ППК, как правило, не требуют лечения. У симптомных пациентов или в случаях, когда ППК ускоряют тахикардии, можно попробовать применить бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция.

Преждевременные предсердные комплексы
(А) Пример влияния преждевременных предсердных комплексов (ППК) на диаграмме.
Синусовый (S) интервал A1-A1 равен X. Третья P-волна представляет собой ППК (A2),
доходящий и перезаряжающий синоатриальный (SA) узел, нто приводит к появлению следующего синусового цикла, который нанинается в это время.
Таким образом, интервал Р'-Р (A2-A3) равен X + 2Y мсек, что свидетельствует об отсутствии снижения автоматизма синоатриального узла.
(Б) Диаграмма взаимодействий ППК (желтые кружочки обозначают источник; комплексы QRS пропущены) с синусовым узлом (СУ) в зависимости от степени преждевременности.
Вверху представлен спонтанный синусовый ритм. Внизу — поздний спаренный ППК, который сталкивается с возбуждающим синусовым импульсом и таким образом не влияет (или перезагружает) водитель ритма.
Следующий синусовый импульс появляется через два синусовых интервала. На следующей диаграмме ранний спаренный ППК может проникнуть в синусовый узел и перезарядить водитель ритма,
что приведет к перезарядке синусового узла (как показано на А). Даже более ранний спаренный ППК на нижнем рисунке достигает рефрактерной ткани вокруг синусового узла,
поэтому не может проникнуть в синусовый узел (блокада входа в СУ); таким образом, он не влияет на перезарядку синусового узла.
Следующий спонтанный синусовый импульс приходится непосредственно на синусовый интервал.
Потенциалы: А — предсердие; AV — атриовентрикулярный; V — желудочек. V1 — поверхностное отведение; ЭКГ — электрокардиограмма.

- Читать "Диагностика фибрилляции предсердий по ЭКГ"

Оглавление темы "Аритмии сердца":
  1. Что такое нормальный синусовый ритм?
  2. Классификация тахиаритмий и их краткая характеристика в таблице
  3. Симптомы синусовой тахикардии и ее диагностика по ЭКГ
  4. Лекарства для лечения синусовой тахикардии
  5. Преждевременные предсердные комплексы на ЭКГ и ее лечение
  6. Диагностика фибрилляции предсердий по ЭКГ
  7. Симптомы фибрилляции предсердий и ее клиника
  8. Лекарства для лечения фибрилляции предсердий
  9. Симптомы трепетания предсердий и ее диагностика по ЭКГ
  10. Лечение трепетания предсердий - предсердной тахикардии re-entry

Если остались вопросы - смело задавайте: