Различия АВ-блокады второй степени 1 и 2 типов (Венкебаха и Мобитца)

Ранее общие характеристики относились к подавляющему большинству пациентов с АВ-блокадой II степени. Однако нужны некоторые пояснения, чтобы избежать ошибок диагностики в связи с исключениями и малыми изменениями на ЭКГ.

1. АВ-блокада 2 : 1 может быть формой АВ-блокады типа 1 или 2. Если комплекс QRS в норме, блокада, скорее всего, относится к типу 1 и располагается в АВ-узле. Следует искать признаки перехода блокады 2 : 1 в блокаду 3 : 2, во время которого интервал PR увеличивается во втором сердечном цикле. Если имеется блокада ножки пучка Гиса, блокада может локализоваться в АВ-узле или системе Гиса-Пуркинье.

2. АВ-блокада может развиваться одновременно на двух или более уровнях и вызывать сложности при дифференциации двух типов.

3. Если частота предсердных сокращений варьирует, это может изменять время проведения и приводить к тому, что АВ-блокада типа 1 будет инициировать блокаду типа 2 или менять АВ-блокаду типа 1 на тип 2. Например, если наиболее короткий предсердный цикл, при котором АВ-узловая проводимость составляет 1:1 при постоянном интервале PR, немного уменьшен на 10 или 20 мсек, то P-волна укороченного цикла может блокировать проведение на уровне АВ-узла без выраженного увеличения предыдущего интервала PR.

У некоторых пациентов при повышении частоты предсердных сокращений очевидная АВ-блокада типа 2 в системе Гиса-Пуркинье может переводиться в тип 1 в системе Гиса-Пуркинье.

4. Скрытая ранняя деполяризация пучка Гиса может симулировать АВ-блокаду типа 1 или 2.

ЭКГ при атриовентрикулярных блокадах

5. Внезапные транзиторные изменения вегетативного тонуса могут стать причиной внезапной блокады одной или нескольких Р-волн, не меняя интервал PR проводимой P-волны до или после блокады. Таким образом, в АВ-узле разовьется очевидная АВ-блокада типа 2. Клинически усиление вагусного тонуса обычно увеличивает интервал Р-Р, а также вызывает АВ-блокаду.

6. Реакция АВ-блокады на спонтанные либо индуцированные изменения в автономной системе может помешать дифференциации АВ-блокады типа 1 и 2. Стимуляция блуждающего нерва, как правило, повышает степень АВ-блокады тина 1, а ваголитические препараты снижают степень, но подобные заключения основаны на предположении, что влияние оказывается в первую очередь на АВ-узел без учета изменений частоты сокращений. Например, атропин может минимально улучшать проводимость в АВ-узле и значительно повышать синусовую ЧСС, что ведет к увеличению времени АВ-узловой проводимости и степени АВ-блокады в результате более высокой частоты предсердных сокращений.

И наоборот, если повышение вагусного тонуса минимально продлевает время АВ-про-водимости и значительно снижает ЧСС, общее влияние на АВ-блокаду типа 1 может проявиться улучшением проводимости. В целом массаж каротидного синуса улучшает, а атропин ухудшает АВ-проводимость у пациентов с блокадой системы Гиса-Пуркинье, в то время как у пациентов с АВ-узловой блокадой ожидается противоположный эффект. ФН или изопротерепол повышают синусовую ЧСС и уменьшают блокаду АВ-узла, но усиливают блокаду системы Гиса-Пуркинье. Подобное влияние может помочь дифференцировать область блокады без инвазивных исследований, хотя на поврежденные ткани в системе Гиса-Пуркинье могут влиять изменения тонуса ВНС.

7. Но время АВ-блокады типа 1 с высокой степенью проведения импульсов увеличение интервала HR может быть достаточно небольшим, что позволяет предположить наличие АВ-блокады типа 2, только если последние несколько интервалов до заблокированного зубца Р будут измерены. Сравнивая интервал PR первого импульса в длинном цикле Wenckebach с импульсами, которые непосредственно предшествуют заблокированному зубцу Р, увеличение АВ-проведения становится очевидным сразу.

8. Классическая структура АВ-блокады Wenckebach зависит от стабильного предсердного ритма и максимального увеличения времени АВ-проведения для второго интервала PR цикла Wenckebach с прогрессирующим снижением последующих импульсов. Нестабильные или необычные изменения в увеличении времени АВ-проведения или предсердного ритма часто можно увидеть в длинных циклах Wenckebach, что ведет к появлению атипичных форм АВ-блокады типа 1, при которых последний интервал R-R может увеличиваться за счет приращения к интервалу PR; такие изменения весьма распространены.

9. Наконец, нужно помнить, что интервал PR в скалярной ЭКГ соответствует проведению через предсердие, АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье. Увеличения в проведении HV, например, могут маскироваться в скалярной ЭКГ под снижение интервала АН, и полученный в результате интервал PR не будет отражать всего увеличения времени проведения через систему Гиса-Пуркинье. Очень длинные интервалы PR (200 мсек), скорее всего, являются результатом задержки АВ-уз-лового проведения (и блокады) при наличии или отсутствии сопутствующей задержки проведения через систему Гиса-Пуркинье, хотя возможен интервал HV 350 мсек.

АВ-блокада I степени и II степени типа 1 может развиваться у здоровых детей, а АВ-блокада Wenckebach может быть нормальным феноменом у тренированных спортсменов. Это, вероятно, связано с повышенным тонусом блуждающего нерва в покое. Иногда может развиться прогрессирующее ухудшение АВ-проводимости Wenckebach, и у спортсменов появляется симптоматика, вынуждающая их покидать этот вид спорта. У пациентов с хронической АВ-узловой блокадой II степени (проксимальнее пучка Гиса) в отсутствие структурной патологии сердца течение заболевания относительно доброкачественное (за исключением пожилых людей), в то время как при наличии структурной патологии сердца прогноз неблагоприятен и связан с заболеванием сердца.

Учебное видео выявления АВ-блокады и ее степеней на ЭКГ

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

- Читать "Симптомы АВ-блокады третьей степени на ЭКГ и ее диагностика"

Оглавление темы "Нарушения ритма сердца":
  1. Симптомы синдрома слабости синусового узла на ЭКГ и его лечение
  2. Симптомы АВ-блокады первой степени на ЭКГ и ее диагностика
  3. Симптомы АВ-блокады второй степени на ЭКГ и ее диагностика
  4. Различия АВ-блокады второй степени 1 и 2 типов (Венкебаха и Мобитца)
  5. Симптомы АВ-блокады третьей степени на ЭКГ и ее диагностика
  6. Клиника АВ-блокады и ее лечение
  7. Классификация атриовентрикулярной диссоциации и его механизмы
  8. Симптомы АВ-диссоциации на ЭКГ и его лечение
  9. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий по ACC/AHA
  10. Что такое внезапная сердечная смерть? Определение ВСС
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.