Дисфункция и разрыв сосочковых мышц сердца. Клиника, диагностика

Кардиология:

Дисфункция и разрыв сосочковых мышц сердца. Клиника, диагностика

Внезапное появление тяжелой митральной регургитации при ИБС характерно для разрыва сосочковых мышц вследствие их инфаркта либо инфаркта миокарда ЛЖ в зоне их прикрепления. Важно, что кровоснабжение заднемедиаль-ной папиллярной мышцы чаще осуществляется из бассейна одной коронарной артерии, в то время как переднелатеральная получает двойное питание. Вследствие этой анатомической особенности разрывы заднемедиальной мышцы происходят в 6— 10 раз чаще.

При этом развивается острое тяжелое нарушение кровообращения с клиникой отека легких, нередко возникает кардиогенный шок и летальный исход. Основными причинами отека легких являются достаточно большой объем регургитации и снижение систолической функции ЛЖ. Кроме того, особую роль в развитии быстрой декомпенсации гемодинамики у больных с неревматическим повреждением митрального клапана играет небольшой размер полости левого предсердия.

Острая митральная регургитация —- это особое состояние, которое является независимым предиктором поздней смертности пациентов с острым инфарктом миокарда. Необходимо отметить, что в остром периоде инфаркта миокарда нередко развивается преходящая острая митральная регургитация, связанная с дисфункцией папиллярных мышц вследствие ишемии. Однако в отсутствие разрыва хорд или папиллярных мышц митрального клапана она редко приводит к значимым гемодинамическим сдвигам.

Таким образом, выделяют четыре основных механизма возникновения острой митральной регургитации после инфаркта миокарда:
1) дилатация полости ЛЖ и фиброзного кольца митрального клапана;
2) дисфункция папиллярных мышц;
3) разрыв папиллярных мышц;
4) острое переднесистолическое движение митрального клапана.

Факторы, способствующие снижению степени регургитации на митральном клапане при дисфункции папиллярных мышц:
I. Уменьшение постнагрузки: прием вазодилататоров приводит к снижению давления в сосудах большого круга кровообращения и, как следствие, к уменьшению объемов левого предсердия и левого желудочка. Степень митральной регургитации при этом уменьшается, однако параллельно не происходит увеличения ударного выброса, что необходимо учитывать при применении препаратов данной группы.
II. Снижение преднагрузки: падение артериального давления приводит к уменьшению конечного диастолического объема левого желудочка и уменьшению выраженности митральной регургитации.
III. Повышение сократимости миокарда левого желудочка: приводит к уменьшению площади митрального отверстия в систолу и, как следствие, к уменьшению выраженности митральной регургитации. Важную роль в этом механизме играет уменьшение конечного диастолического объема левого желудочка.

Разрыв папиллярной мышцы, безусловно, является наиболее опасной причиной острой митральной регургитации.
С точки зрения выбора тактики ведения пациента крайне важно в каждом конкретном случае распознать основной механизм, так как, если первые два случая требуют реваскуляризации и медикаментозной терапии, то тяжелая острая митральная регургитация вследствие разрыва сосочковой мышцы является неотложным хирургическим состоянием.

Однако, проводя фармакотерапию, направленную на противодействие представленным механизмам, необходимо всегда понимать, что в случае разрыва папиллярных мышц и при наличии тяжелой острой митральной недостаточности нельзя медлить с принятием решения о проведении неотложного хирургического вмешательства.

Первым методом диагностики дисфункции папиллярных мышц является аускультация — выявление систолического шума на верхушке. Особенно важно при этом появление «нового» шума. Кроме того, определенную диагностическую значимость может иметь непостоянство интенсивности шума и даже его наличия, о которых было сказано выше.

Основной метод инструментальной диагностики — бесспорно, ЭхоКГ с применением допплерографии. При двухмерной ЭхоКГ у пациентов с дисфункцией папиллярных мышц вследствие хронической ишемии часто выявляют расширение полости ЛЖ и, как следствие, дилатацию фиброзного кольца митрального клапана. Кроме того, на дисфункцию сосочковых мышц может указывать прогиб створок клапана в систолу в полость левого предсердия, нередко в сочетании с пролапсом митрального клапана.

При дисфункции папиллярных мышц, связанной с рубцовыми изменениями вследствие инфаркта миокарда, наблюдается их истончение и растяжение, а также истончение стенки, к которой крепится мышца, и, нередко, дилатация данной зоны ЛЖ. В результате створка или створки митрального клапана, прикрепленные к хордам и сосочковой мышце, в систолу полностью не закрываются. Разрыв папиллярной мышцы может быть полным и неполным.

В острых ситуациях при отрыве папиллярной мышцы при двухмерной ЭхоКГ иногда удается увидеть непосредственно разорванную мышцу. Кроме того, в ряде ситуаций митральный клапан становится патологически подвижным и в систолу его створка провисает в полость левого предсердия. Однако данный феномен более характерен для отрыва хорд митрального клапана и будет подробно описан в следующем разделе.

Допплерография у пациентов как с острой, так и с хронической дисфункцией сосочковых мышц выявляет различную степень митральной регургитации, методы оценки тяжести которой подробно описаны ниже.

Редким этиологическим фактором дисфункции и разрыва папиллярных мышц может быть травматическое повреждение митрального клапана. При тупой травме грудной клетки в области сердца риск травмы элементов митрального клапана наиболее велик в случае, если сжатие сердца между грудиной и позвоночником происходит в фазу изоволюмического сокращения сердца, когда митральный клапан закрыт, а давление в левом желудочке достигает максимума.

Повреждение непосредственно створок клапана и фиброзного кольца при этом возникает крайне редко, гораздо чаще имеют место разрывы сосочковых мышц и хорд. Важно, что контузия папиллярных мышц в момент травмы может привести к их некрозу, а непосредственно разрыв может быть отсроченным и произойти через несколько дней и даже недель. Риск травматического разрыва папиллярных мышц значительно возрастает у пациентов с ИБС.

- Читать "Разрыв хорд митрального клапана. Клиника, диагностика"

Оглавление темы "Пороки клапанов сердца":