Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Дисфункция и разрыв сосочковых мышц сердца. Клиника, диагностика

Внезапное появление тяжелой митральной регургитации при ИБС характерно для разрыва сосочковых мышц вследствие их инфаркта либо инфаркта миокарда ЛЖ в зоне их прикрепления. Важно, что кровоснабжение заднемедиаль-ной папиллярной мышцы чаще осуществляется из бассейна одной коронарной артерии, в то время как переднелатеральная получает двойное питание. Вследствие этой анатомической особенности разрывы заднемедиальной мышцы происходят в 6— 10 раз чаще.

При этом развивается острое тяжелое нарушение кровообращения с клиникой отека легких, нередко возникает кардиогенный шок и летальный исход. Основными причинами отека легких являются достаточно большой объем регургитации и снижение систолической функции ЛЖ. Кроме того, особую роль в развитии быстрой декомпенсации гемодинамики у больных с неревматическим повреждением митрального клапана играет небольшой размер полости левого предсердия.

Острая митральная регургитация —- это особое состояние, которое является независимым предиктором поздней смертности пациентов с острым инфарктом миокарда. Необходимо отметить, что в остром периоде инфаркта миокарда нередко развивается преходящая острая митральная регургитация, связанная с дисфункцией папиллярных мышц вследствие ишемии. Однако в отсутствие разрыва хорд или папиллярных мышц митрального клапана она редко приводит к значимым гемодинамическим сдвигам.

Таким образом, выделяют четыре основных механизма возникновения острой митральной регургитации после инфаркта миокарда:
1) дилатация полости ЛЖ и фиброзного кольца митрального клапана;
2) дисфункция папиллярных мышц;
3) разрыв папиллярных мышц;
4) острое переднесистолическое движение митрального клапана.

Факторы, способствующие снижению степени регургитации на митральном клапане при дисфункции папиллярных мышц:
I. Уменьшение постнагрузки: прием вазодилататоров приводит к снижению давления в сосудах большого круга кровообращения и, как следствие, к уменьшению объемов левого предсердия и левого желудочка. Степень митральной регургитации при этом уменьшается, однако параллельно не происходит увеличения ударного выброса, что необходимо учитывать при применении препаратов данной группы.
II. Снижение преднагрузки: падение артериального давления приводит к уменьшению конечного диастолического объема левого желудочка и уменьшению выраженности митральной регургитации.
III. Повышение сократимости миокарда левого желудочка: приводит к уменьшению площади митрального отверстия в систолу и, как следствие, к уменьшению выраженности митральной регургитации. Важную роль в этом механизме играет уменьшение конечного диастолического объема левого желудочка.

разрыв сосочковых мышц сердца

Разрыв папиллярной мышцы, безусловно, является наиболее опасной причиной острой митральной регургитации.
С точки зрения выбора тактики ведения пациента крайне важно в каждом конкретном случае распознать основной механизм, так как, если первые два случая требуют реваскуляризации и медикаментозной терапии, то тяжелая острая митральная регургитация вследствие разрыва сосочковой мышцы является неотложным хирургическим состоянием.

Однако, проводя фармакотерапию, направленную на противодействие представленным механизмам, необходимо всегда понимать, что в случае разрыва папиллярных мышц и при наличии тяжелой острой митральной недостаточности нельзя медлить с принятием решения о проведении неотложного хирургического вмешательства.

Первым методом диагностики дисфункции папиллярных мышц является аускультация — выявление систолического шума на верхушке. Особенно важно при этом появление «нового» шума. Кроме того, определенную диагностическую значимость может иметь непостоянство интенсивности шума и даже его наличия, о которых было сказано выше.

Основной метод инструментальной диагностики — бесспорно, ЭхоКГ с применением допплерографии. При двухмерной ЭхоКГ у пациентов с дисфункцией папиллярных мышц вследствие хронической ишемии часто выявляют расширение полости ЛЖ и, как следствие, дилатацию фиброзного кольца митрального клапана. Кроме того, на дисфункцию сосочковых мышц может указывать прогиб створок клапана в систолу в полость левого предсердия, нередко в сочетании с пролапсом митрального клапана.

разрыв сосочковых мышц сердца

При дисфункции папиллярных мышц, связанной с рубцовыми изменениями вследствие инфаркта миокарда, наблюдается их истончение и растяжение, а также истончение стенки, к которой крепится мышца, и, нередко, дилатация данной зоны ЛЖ. В результате створка или створки митрального клапана, прикрепленные к хордам и сосочковой мышце, в систолу полностью не закрываются. Разрыв папиллярной мышцы может быть полным и неполным.

В острых ситуациях при отрыве папиллярной мышцы при двухмерной ЭхоКГ иногда удается увидеть непосредственно разорванную мышцу. Кроме того, в ряде ситуаций митральный клапан становится патологически подвижным и в систолу его створка провисает в полость левого предсердия. Однако данный феномен более характерен для отрыва хорд митрального клапана и будет подробно описан в следующем разделе.

Допплерография у пациентов как с острой, так и с хронической дисфункцией сосочковых мышц выявляет различную степень митральной регургитации, методы оценки тяжести которой подробно описаны ниже.

Редким этиологическим фактором дисфункции и разрыва папиллярных мышц может быть травматическое повреждение митрального клапана. При тупой травме грудной клетки в области сердца риск травмы элементов митрального клапана наиболее велик в случае, если сжатие сердца между грудиной и позвоночником происходит в фазу изоволюмического сокращения сердца, когда митральный клапан закрыт, а давление в левом желудочке достигает максимума.

Повреждение непосредственно створок клапана и фиброзного кольца при этом возникает крайне редко, гораздо чаще имеют место разрывы сосочковых мышц и хорд. Важно, что контузия папиллярных мышц в момент травмы может привести к их некрозу, а непосредственно разрыв может быть отсроченным и произойти через несколько дней и даже недель. Риск травматического разрыва папиллярных мышц значительно возрастает у пациентов с ИБС.

- Читать "Разрыв хорд митрального клапана. Клиника, диагностика"

Оглавление темы "Пороки клапанов сердца":
  1. Аортальный стеноз: причины и механизмы развития
  2. Клиника аортального стеноза. Диагностика
  3. Острая аортальная недостаточность. Причины, клиника, диагностика
  4. Хроническая аортальная недостаточность. Клиника, диагностика
  5. Дисфункция и разрыв сосочковых мышц сердца. Клиника, диагностика
  6. Разрыв хорд митрального клапана. Клиника, диагностика
  7. Митральный стеноз. Причины, клиника
  8. Диагностика митрального стеноза. Классификация
  9. Острая митральная недостаточность. Причины, диагностика
  10. Хроническая митральная регургитация. Причины, диагностика