Эффективность эндоваскулярной реканализации коронарных артерий. Качество жизни пациентов
Функциональный статус пациентов и целесообразность реканализации хронмической окклюзии коронарных артерий (ХОКА) - еще одна «ахиллесова пята» при обсуждении роли и возможностей коронарной ангиопластики в лечении окклюзирующих поражений коронарных артерий.
Существует множество данных, свидетельствующих о том, что реканализация и восстановление просвета окклюзированной коронарной артерии существенно не меняют клиническую картину течения ИБС. Так, в исследовании ТОАТ (n = 223 пациента) Yousef Z.R. и соавт. провели сравнение результатов коронарной ангиопластики и медикаментозной терапии у пациентов с ХОКА.
Изучалась функция левого желудочка (фракция изгнания, параметры камер сердца) у пациентов с успешной реканализацией окклюзированной артерии (коронарная ангиопластика) и без процедуры реваскуляризации. Авторы не обнаружили изменений функции ЛЖ в группах ангиопластики и медикаментозной терапии, показав тем самым, что с точки зрения функции ЛЖ у коронарной ангиопластики нет преимуществ перед медикаментозной терапией, несмотря на «анатомический» успешный результат.
Если судить об изменениях геометрии левого желудочка в отдаленном периоде после двух стратегий лечения, то заметим, что по результатам ТОАТ после коронарной ангиопластики происходит негативное ремоделирование полости ЛЖ, что отражается и на его функции. С другой стороны, разница в показателях фракции изгнания между группами статистически недостоверна.
Аналогичные результаты были получены и после анализа данных исследования ОАТ, включающего 2201 пациента из клинических центров 28 стран мира. Исследователи сравнивали результаты медикаментозного лечения и ангиопластики у пациентов с окклюзирующими поражениями коронарных артерий. Анализ отдаленных результатов через год показал, что инфаркт-связанная артерия была проходима в группе ангиопластики в 89% случаев, а в группе медикаментозной терапии лишь в 25%).
Однако указанное различие (т.е. наличие открытого просвета сосуда и кровотока TIMI III) не трансформировалось в клиническое преимущество эндоваскулярного лечения, поскольку через 4 года частота сердечно-сосудистых происшествий статистически недостоверно различалась по группам - 17,2% и 15,6% соответственно. При этом результаты не различались не только в общей популяции пациентов, но и по отдельным подгруппам (сниженная функция левого желудочка, наличие диабета, количество пораженных артерий и т.д.). На основании проведенного анализа авторы сделали заключение, что ангиопластика не снижает летальность, частоту реинфарктов и сердечной недостаточности по сравнению с медикаментами.
Все вышеприведенные факты и способствовали формированию догмы о том, что эндоваскулярная реканализация хронических окклюзий коронарных артерий - малоэффективная операция, учитывая неудовлетворительные как непосредственные (низкий % успеха), так и отдаленные результаты (рестеноз, реокклюзия, практически не меняется качество жизни и статус стенокардии).
На этих данных во многих случаях основывается и резюме: при наличии хронической окклюзии коронарных артерий АКШ является предпочтительным методом лечения, и пациенты должны направляться на хирургическую операцию в целях увеличения полноты реваскуляризации миокарда. Существует еще одна точка зрения, что при наличии ХОКА и отсутствии других гемодинамически значимых поражений в крупных эпикардиальных коронарных артериях медикаментозная терапия предпочтительна, поскольку при ХОКА уже сформировано коллатеральное кровообращение, которое при оптимальной медикаментозной терапии компенсирует кровоснабжение миокарда в зоне окклюзированной артерии.
При этом инвазивное лечение хронической окклюзии коронарных артерий (ХОКА) не имеет преимуществ, поскольку оптимальная медикаментозная поддержка миокарда и коллатерального кровоснабжения в зоне ХОКА обеспечивает аналогичные отдаленные клинические результаты на многие годы (пока не возникнут другие поражения в коронарных артериях).
Однако результаты как ОАТ, так и ТОАТ нельзя полностью экстраполировать на проблему эндоваскулярного лечения лечение хронической окклюзии коронарных артерий (ХОКА), поскольку окклюзионные поражения, включенные в вышеуказанные исследования, не удовлетворяли основному критерию определения ХОКА - длительность не менее 3 мес. Тем не менее данные вышеуказанных двух исследований необходимо учитывать, поскольку они акцентируют внимание на состояние миокарда в зоне кровоснабжения окклюзированной артерии.
Таким образом, помимо «анатомического» компонента и морфологического субстрата (окклюзия просвета коронарной артерии) существует не менее важная «функциональная» составляющая проблемы реканализации ХОКА - состояние миокарда в области кровоснабжения окклюзированной артерии. Многие авторы придерживаются мнения, что реканализацию ХОКА следует осуществить только в случае обнаружения жизнеспособного миокарда в зоне окклюзированной артерии.
Косвенно наличие жизнеспособного миокарда в области кровоснабжения закупоренной коронарной артерии подтверждается клинической картиной стенокардии, если нет сочетанных стенотических поражений других артерий. В исследовании FACTOR было показано, что улучшение качества жизни (согласно данным системы оценки качества жизни SAQ - Seattle Angina Questionnaire) после реканализации ХОКА наблюдалось только у пациентов с симптомами стенокардии, тогда как асимптомные (т.е. можно предположить отсутствие жизнеспособного миокарда в зоне окклюзии) пациенты улучшения не отмечали.
- Читать "Выживаемость пациентов после реканализации коронарных артерий. Гипотеза открытой артерии"
Оглавление темы "Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА)":- Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА). Эпидемиология
- Влияние хронической окклюзии коронарных артерий (ХОКА) на течение ИБС, инфаркта миокарда
- Эффективность эндоваскулярной реканализации коронарных артерий. Качество жизни пациентов
- Выживаемость пациентов после реканализации коронарных артерий. Гипотеза открытой артерии
- Влияние реканализации коронарных артерий на потребность в АКШ
- Показания к реканализации коронарных артерий. Функция левого желудочка
- Ремоделирование сердца после реканализации коронарной артерии. Фракция изгнания левого желудочка
- Показания к реканализации коронарной артерии. Пример эффективности
- Контрастная коронарная артериография. Возможности
- Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в коронарографии. Возможности