Ремоделирование сердца после реканализации коронарной артерии. Фракция изгнания левого желудочка

Кардиология:

Ремоделирование сердца после реканализации коронарной артерии. Фракция изгнания левого желудочка

В обширном регистре MAHI PCI Registry для оценки влияния успешной реканализации коронарных артерий на функцию миокарда у 301 пациента применили радиоизотопную сцинтиграфию. Была выявлена аналогичная закономерность: чем больше нарушение (дефект) перфузии до процедуры, тем более эффективной является реканализация ХОКА с точки зрения степени увеличения перфузии миокарда. При этом доля ишемизированного миокарда уменьшалась почти в 2 раза после успешной реканализации ХОКА - от 13,1% до 6,9±6,4% после процедуры.

Eменьшение дефекта на сцинтиграммах более чем на 5% происходит у наибольшего количества пациентов (90%) с исходным выраженным нарушением перфузии миокарда. При этом в случае минимального уровня исходной ишемии увеличение перфузии является недостоверным.

Исследовательская группа из Erasmus University Medical Center оценила функцию левого желудочка через 3 года после удачной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) с помощью ядерно-магнитного резонанса. Было выявлено позитивное ремоделирование полости ЛЖ, в частности, уменьшение среднего показателя индекса конечно-диастолического (86±14мл/м2 до реканализации и 78±15мл/м2 после процедуры, р = 0,02) и конечно-систолического объема (35±13 мл/м2 и 30±13 мл/м2 соответственно, р = 0,03) левого желудочка.

Авторы отметили также тенденцию к улучшению сократительной функции ЛЖ (увеличение фракции изгнания с 60±9% до 63±11% до и после процедуры соответственно, р = 0,11). Тем не менее эффект реперфузии значимо зависел от степени проникновения инфаркта миокарда.

Так, в случае проникновения < 25% в толщу миокарда значительное увеличение толщины мышцы наблюдали после реканализации как через 5 мес., так и через 3 года (р = 0,04) после процедуры, тогда как в случае распространения ИМ до 75% в стенку ЛЖ толщина миокарда не менялась через 5 мес. (р = 0,89), однако через 3 года все же статистически значимо увеличивалась (р = 0,04).

Авторы делают заключение о позитивном ремоделировании полости и улучшении функции ЛЖ через 3 года после удачной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА), и эти показатели зависят также от глубины проникновения рубцовой ткани в стенку ЛЖ. Добавим, что не отмечались изменения толщины стенки ЛЖ в отдаленном периоде после реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) в случае наличия трансмурального рубца по данным ядерно-магнитного резонанса.

Kim R.J. и соавт. изучили регионарную сократимость и состояние жизнеспособного миокарда (проникновение рубцовой ткани в стенку ЛЖ) у 50 пациентов с помощью ЯМР с усилением (введение гадолиния) до и после реваскуляризации. Всего было анализировано 804 сегмента миокарда ЛЖ с нарушенной сократимостью (гипокинезия, дискинезия или акинезия). Выяснилось, что восстановление или увеличение сократительной способности этих сегментов находится строго в обратно пропорциональной зависимости (r = 0,70) от глубины трансмурального проникновения рубцовой ткани, выявляемого с помощью усиления изображения контрастом (гадолинием).

Если проникновение составляло до 25% стенки ЛЖ, положительный эффект реканализации ХОКА отмечался в 109 из 183 сегментов (59,6%), тогда как при проникновении 75% и выше сократительная способность улучшилась всего в 1 из 58 сегментов (1,7%). Соответствующим образом менялись индекс глобальной сократительной функции и фракция изгнания ЛЖ. Авторы делают вывод, что методика ЯМР с усилением позволяет до процедуры реваскуляризации оценить состояние миокарда и возможность восстановления или улучшения регионарной и глобальной функции ЛЖ.

Позитивное ремоделирование полости ЛЖ было отмечено и в другой работе с применением ЯМР. Так, Baks Т. и соавт. отметили уменьшение индекса конечно-систолического и конечно-диастолического объемов ЛЖ после удачной реканализации ХОКА, но при этом фракция изгнания менялась незначительно - 61 ±9 до процедуры и 62±11 после реканализации, р = 0,54.

Однако в случае наличия региональной дисфункции, но жизнеспособного миокарда в зоне окклюзированной артерии (по данным ЯМР) после успешной реканализации ХОКА фракция изгнания ЛЖ значительно и достоверно увеличивалась (r = 0,49, р = 0,01) .

Таким образом, количество сокращающегося (жизнеспособного миокарда) все же имеет значение с точки зрения отдаленной эффективности эндоваскулярной реканализации ХОКА. Проблема состоит в том, как измерить минимальное количество жизнеспособного миокарда для определения целесообразности (показаний) реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА).

Как было отмечено выше, даже при 75%-м проникновении рубцовой ткани в стенку ЛЖ реканализация хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА) имеет положительный эффект хотя бы с точки зрения позитивного ремоделирования полости ЛЖ. Другой вопрос состоит в том, какой именно предоперационной метод обследования имеет наибольшую специфичность и чувствительность для обнаружения и количественной оценки жизнеспособного миокарда в зоне окклюзированной артерии.

Здесь необходимо отметить, что наиболее полно функция и параметры ЛЖ были изучены с помощью ЯМР практически всеми исследователями. Этот метод позволяет не только определить параметры полости ЛЖ, глобальную и регионарную сократимость, но и провести количественную и качественную характеристику жизнеспособного миокарда в зоне окклюзированной артерии.

Тем не менее в недавнем исследовании Soliman OI. и соавт. было установлено, что современная 3D эхокардиография при наличии адекватного «акустического окна» дает возможность с достаточной специфичностью и точностью оценить изменения как глобальной и регионарной функции, так и параметров полостей сердца, поскольку данные 3D эхокардиографии строго коррелировали (коэффициент Пирсона r > или = 0,97) с данными ЯМР при оценке геометрии и кинетики ЛЖ. Однако ЯМР и радиоизотопная сцинтиграфия остаются решающими методами для оценки жизнеспособности миокарда в зоне окклюзированной артерии. Кроме того, предварительное ЯМР исследование дает возможность с достаточной точностью предсказать изменения как глобальной, так и регионарной (в зоне реканализированной артерии) функций ЛЖ после удачной реканализации хронической окклюзии коронарной артерии (ХОКА).

- Читать "Показания к реканализации коронарной артерии. Пример эффективности"

Оглавление темы "Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА)":