Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Стратификация риска при синдроме стабильных болей в груди

Для оценки прогноза важно выявить пациентов с риском развития тяжелых сердечно-сосудистых событий (СССоб). К ним относят нефатальный ИМ, а также сердечную смерть или смерть от других причин, необратимые СССоб, которые необхолимо предотвратить.

Нетяжелые сердечно-сосудистые события (СССоб) включают реваскуляризацию и госпитализацию по поводу нестабильной стенокардии или СН. Эти события происходят чаще и вносят существенный вклад в большое число конечных точек при анализе результатов. Однако эти СССоб не столь важны при изучении характера течения болезни и могут быть связаны с субъективными ощущениями, а в случаях реваскуляризации — с результатами самих тестов визуализации.

Категории риска, описанные в Рекомендациях АСС/АНА по стабильной стенокардии включают:
(1) низкий риск с частотой развития тяжелого сердечно-сосудистого события (СССоб) < 1% в год;
(2) промежуточный риск с 1-3% в год;
(3) высокий риск с частотой тяжелых СССоб > 3% в год.

Эти категории концептуально связаны с лечебными стратегиями. Наиболее вероятно, что у пациентов со среднегодовым риском > 3% реваскуляризация будет эффективной, в то время как пациенты с низким риском получат меньше преимуществ от реваскуляризации в плане течения заболевания, поэтому должны получать консервативное лечение для купирования симптомов и модификации факторов риска (ФР).

Визуализация миокардиальной перфузии
Прогностическое значение визуализации миокардиальной перфузии.
График в середине отражает интенсивность кардиальных событии (риск сердечной смерти или инфаркта миокарда) по оси Y и их зависимость от объема индуцибельной ишемии по оси X.
Существует выраженная зависимость между размером ишемии и риском кардиальных событий.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) перфузии у двух пациентов с симптомами стабильной стенокардии.
(А) Небольшая область нижневерхушечной ишемии (стрелки).
При отображении такого объема ишемии у первого пациента на графике (линия, идущая от фигурной скобки к красному кружку) определяется низкая группа риска.
(Б) Крупная область выраженной ишемии передней стенки и перегородки у второго пациента (стрелки) свидетельствует о высокой группе риска (линия, ведущая от фигурной скобки ко второй красной точке).

а) Взаимосвязь между распространенностью перфузионного дефекта и дальнейшего развития заболевания. Основополагающие исследования в 80-х гг. XX в. продемонстрировали, что распространенность нарушений перфузии при нагрузочной визуализации миокардиальной перфузии (ВМП) имеет важную связь с последующей вероятностью нежелательного развития болезни (сердечной смерти или нефатального ИМ).

Среди пациентов с болями в груди и подозрением на ИБС (без зафиксированных проявлений ИБС в анамнезе, таких как ИМ или реваскуляризация) риск сердечной смерти или ИМ увеличивается с ростом обратимых перфузионных дефектов (т.е. распространенностью индуцибельной ишемии).

Эта концепция нашла подтверждение в работах различных исследователей по всему миру. Эта тщательно обоснованная концепция применима не только к нагрузочной ВМП, но также распространяется на целый спектр различных процедур ядерной кардиологии, включая использование ряда стрессорных фармакологических препаратов (вазодилататора или добутамина), изотопов (201Tl и 99mТс РФП) и протоколов визуализации, включая двухизотопную.

Пример параметров по стратификации риска для выбора соответствующей лечебной тактики представлен на рисунке ниже. У двух пожилых людей с типичной стенокардией при нагрузке прогноз вероятности ИБС согласно установленным рекомендациям очень высок, однако клиническими данными не определяется риск развития болезни. Эти примеры показывают, что пациентов со сходными симптомами можно условно разделить по характеру течения болезни на основании результатов визуализации перфузии в целях разработки различных лечебных стратегий.

Стратификация риска сердечно-сосудистых событий при ИБС
Дополнительное значение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) перфузии:
(А) Сравнение со шкалой тредмил-нагрузки по Duke (DTS).
Большая группа пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца (ИБС) была причислена к группе риска путем экспертной оценки по DTS.
Цифры в скобках означают процент ежегодных сердечно-сосудистых событий.
Большая часть населения отнесена согласно DTS к группе промежуточного риска, но стратегия ведения для этой группы до конца не определена.
Пациентам группы высокого риска показано более активное лечение, а пациентам группы низкого риска — консервативное.
Среди пациентов, которые отнесены к группе среднего риска, в 70% случаев ОФЭКТ перфузии не выявила нарушений, что свидетельствует об очень низком риске развития заболевания.
Благодаря ОФЭКТ миокардиальной перфузии (ВМП), больше пациентов отнесены к группе «крайнего» риска (низкого или высокого), которым легче назначить соответствующее лечение.
Таким образом, результаты визуализации позволяют в дальнейшем стратифицировать пациентов по риску и определить ценность информации DTS.
(Б) Дополнительная роль результатов визуализации может быть выражена в виде прироста значения χ2, который служит статистическим коэффициентом измерения силы взаимосвязи клинических, демографических, нагрузочных или визуализационных факторов со стратификацией риска.
Для пациентов с диагностированной ИБС, прошедших катетеризацию (Кат), на оси X добавлена клиническая информация, а общее значение χ2, связанное с этими данными, отображается на оси У.
Чем больше значение χ2, тем сильнее зависимость между комбинацией факторов на оси X и исходом болезни в виде сердечной смерти или инфаркта миокарда.
Даже в случае наличия анатомической информации физиологические данные, полученные при ОФЭКТ ВМП, вносят значительный вклад в прогнозирование риска, нд—недостоверно; ФункцР — функциональный резерв.

б) Дополнительное значение визуализации перфузии. Термин «дополнительное значение» предполагает, что визуализация перфузии обеспечивает информацию о риске дальнейшего течения и исхода, которая является добавочной (или дополнительной) к информации, получаемой в клинике или в результате менее дорогостоящего тестирования, например ЭКГ с нагрузочной пробой.

Оказалось, что данные нагрузочной визуализации миокардиальной перфузии (ВМП) имеют дополнительную прогностическую ценность, когда их учитывают при таком прогностическом ЭКГ стресс-тесте, как определение суммарного балла по шкале Duke (DTS, Duke Treadmill Score) — хорошо зарекомендовавшего себя показателя, учитывающего клинические симптомы, эффективность выполнения тредмил-теста и изменения на ЭКГ, для определения дальнейшего развития болезни.

В группе из 2200 пациентов с подозрением на ИБС, направленных на радионуклидное исследование, DTS использовали для распределения больных на подгруппы в соответствии с риском развития тяжелых сердечно-сосудистых событий (СССоб). Полученная информация при нагрузочной визуализации миокардиальной перфузии (ВМП) продемонстрировала возрастающее значение для прогноза болезни в каждой из трех категорий риска по DTS.

Важность влияния этой информации на принятие решений можно проиллюстрировать тем, как клиницисты определяют стратегию ведения пациента, опираясь на полученную информацию. Имея только DTS, врачи будут выбирать консервативную стратегию для пациентов группы низкого риска, а стратегия для пациентов с высоким риском будет включать реваскуляризацию. Оптимальное ведение пациентов с промежуточным риском в данном случае неясно, но многие из них, вероятно, будут направлены на катетеризацию.

Однако 70% пациентов с промежуточным DTS-риском имеют нормальные показатели нагрузочного перфузионного исследования, ассоциирующегося с очень низким риском развития и подразумевающего, что консервативная стратегия будет эффективной и безопасной.

Другой метод для демонстрации дополнительного значения визуализации миокардиальной перфузии (ВМП), по сравнению с клиническими данными, ЭКГ стресс-тестами и даже ангиографией, предусматривает создание мультивариантной модели для определения силы связей отдельных факторов с исходами заболевания. Часто это выражается в виде прироста значения 2, который определяет силу взаимосвязи факторов с последующей сердечной смертью или нефатальным ИМ.

в) Определение эффективности лечения после стратификации риска. Многочисленные исследования утверждают, что распространенность и глубина нарушений перфузии тесно связаны с риском последующего развития заболевания, но некоторые работы документально подтверждают снижение риска, связанного с определенными видами лечения.

Имеющаяся в настоящее время информация предполагает, что более распространенная зона ишемии, определяемая при ВМП, помогает выявить пациентов, у которых реваскуляризация может улучшить прогноз. В группе >10 тыс. пациентов с подозрением на ИБС, которым была выполнена нагрузочная ВМП, размер зоны ишемизированного миокарда теоретически предполагал снижение риска смерти после реваскуляризации по сравнению с консервативным ведением, начиная с чуть > 10% ишемии от объема миокарда.

По мере увеличения размера ишемизированного миокарда, выраженного в процентах, эффективность реваскуляризации также увеличивалась, поэтому результаты визуализации миокардиальной перфузии (ВМП) могут предсказать масштабы потенциальной эффективности реваскуляризации и помочь в выборе стратегии лечения.

- Читать "Значение и прогноз нормальных результатов визуализации миокардиальной перфузии (ВМП)"

Оглавление темы "Визуализация миокардиальной перфузии (ВМП)":
  1. Оценка метаболизма миокарда в норме и при ишемии
  2. Радионуклидное исследование функции желудочков сердца
  3. Радионуклидное исследование сердца при стабильных болях в груди
  4. Стратификация риска при синдроме стабильных болей в груди
  5. Значение и прогноз нормальных результатов визуализации миокардиальной перфузии (ВМП)
  6. Влияние метода диагностики ИБС на чувствительность и точность
  7. Влияние патологии сердца на точность диагностики ИБС визуализацией миокардиальной перфузии (ВМП)
  8. Современная чувствительность и специфичность визуализации миокардиальной перфузии (ВМП)
  9. Стресс-тест для диагностики ИБС при визуализации миокардиальной перфузии (ВМП)
  10. Физическая нагрузка для диагностики ИБС при визуализации миокардиальной перфузии (ВМП)

Популярное среди пользователей:

Если остались вопросы - смело задавайте: