Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Методы выявления атеросклеротической бляшки и их значение в скрининге сердечно-сосудистых заболеваний

Около 40% взрослого населения США относят к категории умеренного риска, при этом, несмотря на наличие одного или нескольких традиционных факторов риска (ФР), их не рассматривают как лиц, нуждающихся в интенсивных мерах коррекции этих факторов. В ближайшем будущем наиболее ценным инструментом, способным улучшить стратификацию факторов риска (ФР) среди таких людей, станет биомаркер воспаления высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), который будет дополнением при прогнозировании суммарного риска.

Как обсуждалось ранее, получены строгие доказательства, что высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ) несет дополнительную прогностическую информацию при любом уровне ХС ЛНП согласно Фремингемской шкале риска и при МС. Иными словами, определение уровня вчСРБ наряду со стандартным липидным скринингом в скором будущем, вероятно, станет обычной практикой. В свою очередь, патофизиологические механизмы, вытекающие из воспалительной гипотезы атеро-тромбоза, должны стать основой для разработки новых подходов первичной профилактики, а также лечения острой ишемии.

Помимо использования маркеров воспаления, в частности высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ), стратегия диагностики заболеваний сосудов может включать и ряд других действий. Один из подходов предполагает воздерживаться от определения факторов риска (ФР), а идентифицировать заболевание на доклиническом уровне путем неинвазивного определения атеросклеротической бляшки (АБ).

При таком подходе заболевание можно только выявить на раннем этапе, но его никогда не удастся предотвратить. Однако в связи с тем, что многие лекарственные препараты способны замедлять клиническую симптоматику заболевания при уже имеющихся поражениях, такой подход заслуживает рассмотрения.

В данный момент результаты целого ряда исследований свидетельствуют о том, что кальцификация коронарной артерии (КА), обнаруженная с помощью компьютерной томографии (КТ), позволяет диагностировать атеросклероз на доклинической стадии. Однако остаются серьезные противоречия относительно того, насколько этот подход хорош с точки зрения отношения стоимость-эффективность и насколько приемлем уровень ложноположительных результатов.

Включение в эти исследования может оказаться предвзятым из-за способа отбора пациентов или их самостоятельного выбора. Трудность использования кальцификации коронарной артерии (КА) как суррогатного маркера клинического состояния состоит в том, что визуализация с помощью КТ позволяет определять АБ, менее склонные к разрыву, и не определять некальцифицированные, имеющие тонкую покрышку АБ, которые, собственно, и становятся причиной большинства клинических собы тий.

Таким образом, хотя оценка кальция в коронарной артерии (КА) и является неинвазивным способом определения выраженности атеросклероза, больных с низким уровнем этого показателя нельзя исключить из списка пациентов низкого риска. Более того, клинические признаки кальцификации КА не изучены как следует, поэтому этот показатель може т не отражать склонность АБ к разрыву. Сложность проблемы продемонстрирована в исследованиях, показавших, что повышение уровня вчСРБ примерно соответствует удвоению риска разрыва АБ при любом уровне кальциноза в КА.

Кальцификация коронарных артерий на КТ сердца
Примеры кальцификации коронарных артерий:
(А) Кальцификация левой передней нисходящей коронарной артерии (большая стрелка) и левой огибающей коронарной артерии (маленькая стрелка).
(Б) Кальцификация правой коронарной артерии (стрелка).

б) Обнаружение кальция в коронарных артериях. Механическую КТ без синхронизации с ЭКГ для обнаружения кальция в КА не используют. ЭЛТ и спиральная КТ с синхронизацией с ЭКГ и субсекундной скоростью вращения дают одинаковый по точности результат обнаружения и количественного определения кальция в КА.

Защитники метода визуализации с помощью КТ отмечают, что чувствительность метода в отношении наличия ангиографически задокументированной ИБС сравнима с таковой для неинвазивных стресс-тестов (нагрузочных тестов), например перфузионной сцинтиграфии и эхокардиографии (ЭхоКГ) с добутамином, а специфичность визуализации с помощью КТ для данной патологии достаточно низкая.

Определенного внимания заслуживает проблема, возникшая в результате неправильного толкования положительной и отрицательной прогностической значимостиданных, полученных с помощью методов визуализации, в частности оценки кальциноза КА. Например, в одной из работ, выполненной с участием лиц без признаков заболевания на момент обследования, было показано, что в 41% случаев сосудистые события развивались у лиц с уровнем кальциноза коронарной артерии (КА) по шкале СACS < 100, а в 17% случаев осложнения возникли у людей при CACS = 0.

Следовательно, отсутствие кальция в коронарной артерии (КА) не свидетельствует об отсутствии риска развития коронарных событий. Более того, в том же исследовании было показано, что лица с высоким риском по Фремингемской шкале, но с низкой кальцификацией КА остаются в группе высокого риска.

По сравнению с биомаркерами, определяемыми в сыворотке крови, тесты, основанные на визуализации, значительно дороже, поэтому могут оказаться экономически неэффективными. По данным одного из исследований, ознакомление пациента с результатами оценки уровня кальция по специальной шкале не служит достаточной мотивацией к соблюдению мер по снижению риска.

В других случаях для исследования сосудов проводили полное сканирование тела человека. Это приводило к дальнейшим дорогим и необязательным обследованиям и взятию на биопсию случайно обнаруженных образований, что часто требовало повторения исследований при значительных дозах радиации. Даже если игнорировать стоимость этих ложноположительных результатов, стоимость года качественной жизни (quality-adjusted life-year cost, QALY) для скрининга с помощью КТ оказалась неприемлемо высокой. Существуют и другие способы неинвазивной оценки наличия и выраженности атеросклероза, начиная от хорошо документированных и недорогих (например, лодыжечно-плечевой индекс) и заканчивая теми, которые еще находятся в стадии исследования (например, термография и магнитно-резонансное сканирование).

Наиболее хорошо изученным неинвазивным методом является, вероятно, измерение ТКИМ в СА с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). В популяционных исследованиях доказано, что этот метод обладает высокой прогностической ценностью и требует минимальных дополнительных затрат, поскольку большинство медицинских учреждений уже имеет необходимое оборудование.

В настоящее время проводят исследование MESA (Multiethnic Study of Atherosclerosis), организованное National Heart, Lung and Blood Institute в США, в котором решается вопрос, станет ли какой-либо метод визуализации инструментом скрининга с точки зрения отношения стоимость-эффективность. В исследовании Rotterdam Heart Study, в котором одновременно оценивали несколько показателей степени выраженности атеросклероза, было выявлено, что с помощью лодыжечно-плечевого индекса можно получить такую же информацию, как при измерении ТКИМ в СА и рентгенографического подтверждения кальцификации брюшной аорты, однако его можно выполнить непосредственно у постели больного без дополнительных затрат.

- Читать "Наследственные причины атеросклероза и тромбоза. Генетика атеротромбоза"

Оглавление темы "Атеросклероз. Артериальная гипертензия.":
  1. Липопротеин (а) как маркер сердечно-сосудистых заболеваний
  2. Методы выявления атеросклеротической бляшки и их значение в скрининге сердечно-сосудистых заболеваний
  3. Наследственные причины атеросклероза и тромбоза. Генетика атеротромбоза
  4. Оценка суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний
  5. Что такое артериальная гипертензия (АГ)? Определение
  6. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) - эпидемиология
  7. Факторы влияющие на изменения артериального давления (АД)
  8. Три гемодинамических типа артериальной гипертензии (АГ)
  9. Нейрогенная теория развития артериальной гипертензии (АГ)
  10. Почечные механизмы развития артериальной гипертензии (АГ)

Если остались вопросы - смело задавайте: