Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Визуализация миокардиальной перфузии (ВМП) в диагностике инфаркта миокарда c подъемом сегмента ST

Такая клиническая симптоматика, как повторная ишемия, сердечная недостаточность (СН) и стабильные аритмии, во время госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (OИM с подъемом ST) определяют пациентов высокого риска, которым показаны катетеризация и инвазивные вмешательства на самых ранних сроках.

Но пациенты с OИM с подъемом ST в начале острого периода могут быть относительно стабильными, и действующие руководства считают, что перед выпиской пациенту целесообразно неинвазивно стратифицировать риск.

а) Оценка индуцибельной ишемии после острого коронарного синдрома (индуцибельная [-ый] — термин, относящийся к англицизмам. Этот научный термин широко используют в медицинской литературе по генетике, иммунологии и кардиологии, в основном в публикациях американских авторов. Лингвисты полагают, что термины «индуцибельная ишемия» и «индуцированная ишемия» имеют семантические различия.

В представленном контексте термин «индуцибельная ишемия» более правильный, т.к. ишемия возникла после острого инфаркта миокарда, а не была чем-то индуцирована). Три основные показателя определяют последующие риски в период после ОИМ: остаточная функция ЛЖ в покое; распространенность ишемизированного, «пятнистого» миокарда; склонность к желудочковым аритмиям.

Синхронизированная ОФЭКТ ВМП в состоянии обеспечить вышеуказанную информацию, поэтому потенциально является одним из наиболее важных тестов, который следует использовать у пациентов, стабильных после OИM с подъемом ST.

В одной из ранних работ изучалась взаимосвязь результатов ВМП и исходов болезни у стабильных пациентов после ИМ; результаты сцинтиграфии с 201Tl содержали наиболее надежную информацию по стратификации риска в постинфарктном периоде. Изображения с 201Т1, соответствующие низкому риску (без обратимых дефектов и легочного захвата), ассоциировались с низким риском развития сердечно-сосудистых событий (СССоб) в постинфарктном периоде.

Значительная часть пациентов после неосложненного инфаркта миокарда (ИМ) не в состоянии выполнить физическую нагрузку (ФН), даже субмаксимальную. При назначении визуализации миокардиальной перфузии (ВМП) с фармакологической нагрузкой в постинфарктном периоде наличие обратимых дефектов было единственным значимым предиктором сердечно-сосудистого события (СССоб) по результатам мультивариантного анализа, в то время как их отсутствие свидетельствовало о низком риске.

Исследования, выполненные в период применения реперфузии, дали в целом такие же результаты в плане связи стресс-индуцированной ишемии с постинфарктными исходами. В исследовании с участием 134 пациентов без специального отбора в течение 14 сут после неосложненного ИМ размер ишемии, определенный при ОФЭКТ ВМП, служил единственным значимым показателем, коррелирующим с будущими сердечно-сосудистыми событиями (СССоб) при регрессионном анализе Сох.

Размер ишемии по данным ОФЭКТ находится в строгой ассоциации с сердечно-сосудистыми событиями (СССоб) у тех, кому была проведена тромболитическая терапия. В количественном отношении размер ишемии при ОФЭКТ ВМП с аденозином показал себя важным предиктором сердечно-сосудистого события (СССоб) при постинфарктной стратификации риска. Пациенты после инфаркта миокарда (ИМ) с обширной индуцибельной ишемией находятся в зоне более высокого риска развития СССоб в будущем; тактика вмешательств у таких пациентов, вероятно, связана с улучшением исхода заболевания.

Риск сердечно-сосудистых событий после инфаркта миокарда
(А) Риск кардиальных событий в период длительного наблюдения после инфаркта миокарда (ИМ) прогнозируют с учетом комбинации данных о размерах инфаркта, представленных фракцией выброса левого желудочка,
и размера зоны обратимой ишемии. По мере расширения площади индуцибельной ишемии (ось X) и уменьшения ФВ ЛЖ (ось Y) возрастает риск последствий постинфарктного периода.
Синие линии — изобары 10, 25, 50 и 75% риска нежелательных событий после ИМ. Большой красный кружок соотносится с изображениями на (Б)
(Б) Больной, обследованный через несколько дней после острого ИМ с подъемом сегмента ST и его медикаментозной стабилизации.
Помимо фиксированного дефекта перфузии передней стенки и верхушки, представляющего ИМ (острия), имеется обширная индуцибельная ишемия как перифокально,
так и дистально от зоны рубца (перегородка и нижняя стенка, стрелки), занимающая 25% желудочка. ФВ, рассчитанная при синхронизированной ОФЭКТ, составила 38%.
На основании данных, представленных на (А). существует 25% риск нежелательных постинфарктных событий (большой красный кружок, А).
ВДО — вертикальная длинная ось; ГДО — горизонтальная длинная ось; КО — короткая ось.

б) Постинфарктная стратификация риска на самых ранних сроках. Поскольку фармакологический стресс-тест с аденозином или дипиридамолом вызывает в системе коронарного кровотока кровенаполнение («коронарную гиперемию») с минимальным увеличением потребности в кислороде, этот стресс-тест можно использовать на самых ранних сроках после ИМ.

Эту концепцию изучали в исследовании с участием 451 пациента методом случайной выборки больных, направляемых либо для стандартной оценки, либо для оценки с использованием ОФЭКТ ВМП со стресс-тестом дипиридамолом через 2-3 сут после развития неосложненного ИМ.

Тестирование было безопасным, а ВМП предоставляла лучшие стратификацию риска и точность прогноза, чем ВМП с субмаксимальной физической нагрузкой (ФН). Таким образом, фармакологический стресс-тест помогает безопасно определить лечебную тактику в раннем постинфарктном периоде.

в) Исследования, изучающие одновременную визуализацию перфузии и функции левого желудочка после острого инфаркта миокарда. В связи с тем что после ИМ ФВ ЛЖ снижается, прогрессивно повышается риск летального исхода. Возможности ОФЭКТ одновременно оценивать миокардиальную перфузию и функцию ЛЖ решают важную задачу о получении дополнительной информации, которую обеспечивает параллельный анализ перфузии и функции в ходе одного исследования.

В одном исследовании пациентам проводили полномасштабную оценку функции ЛЖ и ОФЭКТ ВМП с аденозином, ассоциированными с отсроченными СССоб. Вместе такие критерии, как протяженность дефекта перфузии и ФВ ЛЖ, помогали лучше стратифицировать риск, чем каждый из них в отдельности. Полученные результаты доказывают, что нарушения перфузии и величина ФВ ЛЖ после ИМ играют взаимодополняющую роль, и их совместное определение эффективно оценивает риск пациентов в постинфарктном периоде.

г) Визуализация ишемической памяти. ВОЗМОЖНО, в будущем подход к стратификации риска у пациентов с подозрением на ОКС будет включать визуализацию метаболизма жирных кислот. Как указывалось ранее, после регионарного ишемического поражения нарушения метаболизма ЖК могут сохраняться достаточно долго даже после восстановления перфузии до нормы.

Этот феномен получил название «ишемическая память». Визуализация метаболизма ЖК, вероятно, позволит оценить недавно развившуюся ишемию. Захват меченного радиоизотопом аналога жирной кислоты — [123I]-b-метилйодпентадекановой кислоты — визуализировали методом ОФЭКТ через 1-5 сут после госпитализации пациента с подозрением на ОКС.

Изображения с [123I]-b-метилйодпентадекановой кислотой показали более высокую чувствительность, чем ВМП в покое, при выявлении и определении локализации стеноза коронарной артерии (КА). Дальнейшие работы должны определить, помогут ли подобные методы в принятии решений о тактике лечения.

д) Визуализация потенциально нестабильных атеросклеротических бляшек и активация тромбоцитов. Разрыв атеросклеротической бляшки обнажает липидное ядро, запуская процесс активации тромбоцитов. Чтобы визуализировать атеросклеротическое поражение сонных артерий, использовали меченный 125I липопротеин низкой плотности (125I ЛНП).

Еще одно меченное 131I вещество — субстрат для макрофагов (моноритарный хемотаксический фактор-1) — способно аккумулироваться в богатых липидами, инфильтрированных макрофагами зонах в условиях эксперимента на животных моделях атеросклероза. Могут ли эти многообещающие результаты быть перенесены в клинику и стать успешными у пациентов с потенциально нестабильными атеросклеротическими бляшками — это предмет дальнейших исследований.

Визуализация ишемической памяти
Визуализация «ишемической памяти» с помощью [123I]-b-метилйодпентадекановой кислоты. Верхний ряд.
Томограммы по короткой оси, отражающие захват 201Tl в покое, демонстрируют почти однородную перфузию у пациента,
доставленного в отделение неотложной помощи, через несколько часов после купирования болей в груди.
Изображения с [123I]-b-метилйодпентадекановой кислотой в аналогичных проекциях по короткой оси демонстрируют значительный дефект перфузии в переднеперегородочной области (стрелки),
предполагающий пролонгированное постишемическое подавление метаболизма жирных кислот, называемое «ишемической памятью».

- Читать "Визуализация миокардиальной перфузии (ВМП) при сердечной недостаточности и ИБС"

Оглавление темы "Радионуклидная визуализация в кардиологии":
  1. Определение зоны поражения миокарда при ИБС визуализацией миокардиальной перфузии (ВМП)
  2. Визуализация миокардиальной перфузии (ВМП) в диагностике ИБС
  3. Визуализация миокардиальной перфузии (ВМП) на фоне лечения ИБС
  4. Стратификация риска ИБС визуализацией миокардиальной перфузии (ВМП) в бессимптомной стадии
  5. Визуализация миокардиальной перфузии (ВМП) при кальцинозе коронарных артерий (ККА)
  6. Визуализация миокардиальной перфузии (ВМП) в диагностике острого коронарного синдрома (ОКС)
  7. Визуализация миокардиальной перфузии (ВМП) в диагностике инфаркта миокарда без подъема ST и нестабильной стенокардии
  8. Визуализация миокардиальной перфузии (ВМП) в диагностике инфаркта миокарда c подъемом сегмента ST
  9. Визуализация миокардиальной перфузии (ВМП) при сердечной недостаточности и ИБС
  10. Оценка жизнеспособности миокарда после реваскуляризации радионуклидными методами

Если остались вопросы - смело задавайте: