Воспаление атеросклеротической бляшки при атеросклерозе как причина осложнений
Результаты аутопсийных исследований атеросклеротической бляшки (АБ), ставших причиной смертельных тромбозов, позволили выдвинуть на передний план понятие «уязвимая атеросклеротическая бляшка (АБ) высокого риска». Это заставило многих исследователей заняться поиском путей выявления и лечения подобных атеросклеротических поражений.
Современные данные позволяют предположить, что атеросклеротическая бляшка (АБ) высокого риска возникают в бассейне коронарной артерии (КА) того или иного человека далеко не в единственном числе. Более того, довольно часто развивается воспаление, характеризующее, как полагают, уязвимую атеросклеротическую бляшку (АБ).
Исследования, выполненные с использованием различных методов визуализации, подтвердили многочислентолько проксимальные эпикардиальные КА, но и более мелкие ответвления внутри миокарда. По этой причине при анализе ангиограммы, позволяющей хорошо визуализировать очаговые и эксцентрические стенозы, имеет место постоянная недооценка степени развития артериосклероза после трансплантации.
По данным большинства медицинских центров, значительная часть пациентов, направляемых на трансплантацию, имеет атеросклероз и ишемическую КМП. Однако существенно меньше больных направляют на пересадку сердца в связи с идиопатической дилатационной КМП, они имеют лишь несколько ФР атеросклероза или не имеют их вовсе.
Тем не менее у пациентов последней группы, даже без традиционных ФР, присутствует повышенный риск ускоренного развития артериосклероза. Результаты этих наблюдений позволяют предположить, что патофизиология ускоренного артериосклероза отличается от типичного атеросклероза.
Лимфоциты вырабатывают интерферон гамма (IFNy), который угнетает продукцию коллагена ГМК.
Лимфоциты способны передавать сигнал либо продуцируя растворимые медиаторы, либо путем контактной активации макрофагов.
В ответ на продукцию окисленных липопротеинов (помимо других стимулов) образуются цитокины, которые продолжают активировать макрофаги.
Из активированных фагоцитов высвобождаются матриксные металлопротеиназы, вызывающие деградацию коллагена, и эластолитические ферменты, включая некоторые не содержащие металл ферменты, такие как катепсины S и К.
Эти ферменты ускоряют метаболизм матрикса. Таким образом, в состояниях, характеризующихся усиленным воспалением интимы, внеклеточный матрикс,
обеспечивающий биомеханическую напряженность фиброзной покрышки бляшки, подвергается двойной атаке: снижению синтеза и усилению деградации.
Это приводит к ослаблению и истончению фиброзной покрышки; именно эти признаки, приведшие к фатальному исходу разрывов и тромбоза атероматозных бляшек,
обнаруживают при патологоанатомических исследованиях.
CD40L — растворимый лиганд CD40; МСР-1 — моноритарный хемоаттрактантный белок 1; М-КСФ — макрофагальный колониестимулирующий фактор; ФНОа — фактор некроза опухоли а.
Факт селективного вовлечения в процесс сосудов пересаженного органа с бережным отношением к нативным артериям хозяина позволяет полагать, что ускоренное развитие артериопатии является не только результатом иммуносупрессивной терапии реципиента или влияния других системных факторов. Эти данные скорее свидетельствуют о том вкладе, который могут вносить в патогенез артериопатии иммунологические различия между сосудами донора и реципиента.
В пользу этой точки зрения в настоящее время свидетельствуют многочисленные данные, полученные как у человека, так и в экспериментах на животных. ЭК пересаженных КА экспрессируют антигены гистосовместимости, которые вызывают формирование аллогенного иммунного ответа в Т-клетках хозяина. Активированные Т-клетки секретируют цитокины (например, IFNγ), способные усиливать экспрессию генов гистосовместимости, осуществлять захват лейкоцитов за счет индукции молекул адгезии и активировать продукцию макрофагами хемоаттрактантов для ГМК и факторов роста.
В опытах на мышах прерывание сигнального каскада IFNγ предотвращало развитие коронарной болезни сердца (КБС) после трансплантации. Посттрансплантационный артериосклероз развивается, по-видимому, несмотря на терапию циклоспорином, поскольку этот иммуносупрессант относительно неэффективен в качестве ингибитора ответа аллогенного эндотелия. Действительно, более мощные иммуносупрессанты, подавляющие реакцию аллогенного эндотелия, оказываются и более эффективными в замедлении развития артериосклероза в пересаженном органе.
Совокупность приведенных данных позволяет считать, что посттрансплантационный артериосклероз представляет собой крайний случай иммунологически индуцированной гиперплазии артерий, которая может развиться и при отсутствии других факторов риска (ФР).
Другой крайний случай представляют собой пациенты с гомозиготной семейной гиперхолестеринемии (ГХС), у которых фатальный атеросклероз развивается в первой декаде жизни и обусловлен только увеличением содержания липопротеидов низкой плотности (ЛНП). Подавляюгцее количество пациентов, страдающих атеросклерозом, находится между этими двумя крайностями.
При исследовании обычных атеросклеротических бляшек (АБ) были получены данные, свидетельствующие о формировании хронического иммунного ответа и накоплении липидов, поэтому изучение таких проявлений заболевания, как посттрансплантационная артериопатия и семейная гиперхолестеринемия (ГХС), позволяет лучше понять отдельные звенья патофизиологического процесса, которые обусловливают развитие многофакторной формы атеросклероза, поражающего большинство больных.
Для типичного атеросклероза (слева) характерно образование эксцентрических поражений с липидным ядром и фиброзной покрышкой.
Для ассоциированного с трансплантацией ускоренного артериосклероза (справа) характерно концентрическое разрастание интимы без четко выраженного липидного ядра.
Диаграмма отображает две крайности развития атеросклероза.
Слева — ускоренный артериосклероз, который мог развиться в пересаженном сердце в отсутствие традиционных факторов риска коронарной болезни сердца.
Это заболевание, вероятно, представляет собой первичное иммунное поражение артериальной интимы.
Другую крайность (справа) отражают данные ребенка, который может погибнуть в первые 10 лет жизни от преждевременного атеросклероза,
обусловленного только повышенным уровнем ПИП в результате мутации гена ЛНП-рецептора (гомозиготная семейная гиперхолестеринемия).
Между этими крайностями и находится подавляющее большинство пациентов, страдающих атеросклерозом и имеющих, вероятно, различные заболевания,
обусловленные нарушениями иммунного статуса, воспалением и/или атерогенными сдвигами в системе липопротеинов.
Эту диаграмму можно экстраполировать и на другие вероятные факторы риска, например повышенный уровень гомоцистеина, липопротеина (а), наличие инфекции, курение и т.п.
- Читать "Аневризмы артерий как осложнение атеросклероза"
Оглавление темы "Атеросклероз и его осложнения":- Роль иммунитета в развитии атеросклероза
- Миграция и пролиферация гладкомышечных клеток при атеросклерозе
- Механизм гибели гладкомышечных клеток при атеросклерозе
- Внеклеточный матрикс артерии при атеросклерозе
- Рост сосудов в атеросклеротической бляшке - ангиогенез
- Отложение кальция в атеросклеротической бляшке - минерализация, кальцификация
- Сужение артерии (стеноз) как осложнение атеросклероза
- Тромбоз артерии как осложнение атеросклероза
- Воспаление атеросклеротической бляшки при атеросклерозе как причина осложнений
- Аневризмы артерий как осложнение атеросклероза