Показания хинидина, его противопоказания и побочные эффекты

Хинидин и хинин представляют собой изомерные алкалоиды, выделенные из коры хинного дерева. Несмотря на то что хинидин обладает антималярийным, жаропонижающим и ваголитическим действием, как и хинин, только хинидин обладает электрофизиологической активностью.

а) Механизм действия хинидина. Хинидин незначительно влияет на автоматизм нормально функционирующего СУ, но он подавляет автоматизм неизмененных волокон Пуркинье. У пациентов с синдромом слабости синусового узла хинидин может снижать автоматизм СУ. В экспериментах и у человека хинидин вызывает раннюю постдеполяризацию, что может стать причиной тахикардии torsades de pointes.

Благодаря своему выраженному антихолинергическому действию и рефлекторной симпатической стимуляции из-за α-адренергической блокады, которая вызывает периферическую вазодилатацию, хинидин может повышать скорость перезарядки СУ и улучшать АВ-узловую проводимость. Хинидин пролонгирует реполяризацию; такой эффект более выражен при низкой ЧСС (обратная частотная зависимость) из-за блокады IKR. Большая ЧСС ведет к большей блокаде натриевых каналов и меньшей их разблокировке из-за того, что на состояние поляризации приходится меньший период времени (частотная зависимость).

Изопротеренол может изменять влияние хинидина на повторные циклы в сердце человека. Действие хинидина на Ito (по не на IK) варьирует в зависимости от возраста больного и может обладать меньшей эффективностью у детей по сравнению со взрослыми.

б) Гемодинамические эффекты. Хинидин снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и из-за блокады а-адренорецепторов может вызывать выраженную гипотензию. Одновременное с хинидином назначение вазодилататоров может усиливать гипотензию. При приеме хинидина per os выраженное прямое депрессивное действие на миокард отсутствует.

в) Фармакокинетика. Несмотря на то что хинидина сульфат и хинидина глюконат при приеме per os обладают одинаковой системной биодоступностью, пиковой концентрации в плазме хинидин достигает через 90 мин после приема дозы хинидина сульфата и через 3-4 час — после дозы хинидина глюконата. Хинидин можно вводить в/в медленно, но следует избегать в/м введения. Около 80% хинидина в плазме связано с белками, особенно с α1-ацидгликопротеином, уровень которого повышается при СН. Почки и печень участвуют в выведении хинидина из организма; подобрать дозу можно с учетом ККр. Метаболизм осуществляется с участием системы CYP450. Около 20% выделяется с мочой в неизмененном виде.

В связи с тем что ХСН, заболевания печени или почечная недостаточность могут снижать экскрецию хинидина и повышать его концентрацию в плазме, следует с осторожностью назна-чать препарат пациентам с этими состояниями, снижать дозы и контролировать концентрацию хинидина в сыворотке крови. Период полувыведения хинидина составляет 5-8 час после приема per os. Действие хинидина на реполяризацию и общая эффективность напрямую зависят от функции ЛЖ; при одинаковой концентрации хинидина в сыворотке крови интервал QT длиннее у женщин, чем у мужчин.

Хинидин

г) Дозы и применение. Обычная доза хинидина сульфата per os для взрослого составляет 300-600 мг 4 раза в день, что ведет к стабильному содержанию препарата в сыворотке в течение 24 час. При начальной дозе 600-1000 мг хинидин достигает эффективной концентрации в более ранние сроки. Доза хинидина глюконата per os на 30% выше, чем хинидина сульфата. Отличается препарат значимыми взаимодействиями с другими ЛС.

д) Показания. Хинидин — универсальный ААП, эффективный при лечении преждевременных наджелудочковых и желудочковых комплексов и постоянных тахиаритмий. Его применение ограничивается ПЭ. Он может предотвращать спонтанные рецидивы АВУРТ и других форм НЖТ с помощью пролонгирования предсердной и желудочковой рефрактерности и угнетения проведения в основных частях контура re-entry. Хинидин и другие ААП могут предотвращать рецидивы тахикардий путем подавления механизма запуска (например, ПЖК или ППК), который инициирует непрерывную тахикардию.

Хинидин успешно купирует трепетание предсердий или ФП у 20-60% пациентов, при этом успех лечения зависит от продолжительности аритмии и от наличия или отсутствия увеличения предсердий. До назначения хинидина таким пациентам следует значительно замедлить частоту сокращений желудочков с помощью β-АБ или антагонистов кальция, т.к. хинидин-индуцированное замедление частоты при ТП (например, с 300 до 230 уд/мин) и его ваголитическое воздействие на проводимость АВ-узла может перевести АВ-реакцию из соотношения 2:1 (ЧСЖ 150 уд/мин) в 1:1 с увеличением ЧСЖ до 230 уд/мин.

Если хинидин использовать с целью поддержания синусового ритма после факультативной кардиоверсии у пациентов с ФП, его следует назначить за 1-2 сут до планируемой кардиоверсии, т.к. у некоторых пациентов препарат может восстановить синусовый ритм, тем самым отменив необходимость проведения прямой кардиоверсии, и помочь в поддержании синусового ритма при его восстановлении. Также можно выявить раннюю токсичность или непереносимость пациентом препарата и еще до кардиоверсии изменить лекарственную терапию. Однако метаанализ 6 исследований эффекта хинидина в поддержании синусового ритма у пациентов с ФП показал, что при лечении пациентов хинидином синусовый ритм сохранялся дольше, чем в группе контроля, но общая смертность за этот период повышалась.

Хинидин обладает ограниченными возможностями в предотвращении ЖТ и ФЖ, однако пациентов с первичной ФЖ, а также с синдромом Brugada с успехом лечат именно этим препаратом. Благодаря тому, что препарат проникает через плаценту, хинидин можно использовать при лечении аритмий у плода.

е) Побочные эффекты. Наиболее распространенные ПЭ при постоянном приеме хинидина per os относятся к ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, абдоминальные боли и анорексия (в меньшей степени при приеме форм с глюконатом). К воздействиям на ЦНС относятся звон в ушах, потеря слуха, нарушения зрения, спутанность сознания, делирий и психоз (отравление хинином). Аллергические реакции могут проявляться в виде сыпи, жара, иммунокомпетентной тромбоцитопении, гемолитической анемии и в редких случаях — анафилактического шока. ПЭ могут препятствовать длительному лечению хинидином у 30-40% пациентов.

Хинидин может иногда снижать проводимость до состояния блокады, что проявляется удлинением комплекса QRS или нарушением синоатриальной проводимости или АВ-проводимости. У 0,5-2,0% пациентов хинидин может вызывать синкопе, которое чаще всего является результатом самокупирующегося приступа тахикардии torsades de pointes. Хинидин у большинства пациентов удлиняет интервал QT вне зависимости от наличия или отсутствия желудочковых аритмий. Выраженное удлинение QT (500-600 мсек) обычно имеет место у пациентов с хинидиновыми синкопе. Многие из этих пациентов также принимают дигиталис или диуретик либо у них присутствует гипокалиемия; женщины более восприимчивы, чем мужчины.

Синкопе не связаны с концентрацией хинидина в плазме или продолжительностью лечения, большинство эпизодов происходит в течение первых 2-4 сут терапии, часто после перевода ФП в синусовый ритм. Необходимо немедленно прекратить прием препарата и не использовать другие АС со схожим фармакологическим действием, т.к. некоторые пациенты имеют перекрестную чувствительность. Сначала препаратом выбора служит магнезия в/в (2 г за 1-2 мин, далее — от 3 до 20 мг/мин). Для подавления ЖТА можно использовать предсердную или желудочковую стимуляцию, которая эффективна благодаря, вероятно, подавлению ранней постдеполяризации. Если стимуляция невозможна, можно назначить с осторожностью изонротеренол. Аритмия постепенно исчезает по мере выведения хинидина из организма, и интервал QT возвращается к базовой линии.

Препараты, стимулирующие образование ферментов печени, такие как фенобарбитал и фенитоин, могут сокращать длительность действия хинидина, повышая скорость его выведения. Хинидин, благодаря ингибированию ферментной системы CYP450, может повышать концентрацию флекаинида в плазме. Хинидин может повышать также концентрации дигоксина и дигитоксина в плазме путем снижения общего клиренса дигитоксина и снижения клиренса, объема распределения и афинности тканевых рецепторов к дигоксину.

Электрофизиология лекарств для лечения аритмий

- Читать "Показания прокаинамида, его противопоказания и побочные эффекты"

Оглавление темы "Антиаритмические препараты (ААП)":
  1. Показания хинидина, его противопоказания и побочные эффекты
  2. Показания прокаинамида, его противопоказания и побочные эффекты
  3. Показания дизопирамида, его противопоказания и побочные эффекты
  4. Показания аймалина, его противопоказания и побочные эффекты
  5. Показания лидокаина, его противопоказания и побочные эффекты
  6. Показания мексилетина, его противопоказания и побочные эффекты
  7. Показания фенитоина, его противопоказания и побочные эффекты
  8. Показания флекаинида, его противопоказания и побочные эффекты
  9. Показания пропафенона, его противопоказания и побочные эффекты
  10. Показания морицизина (этмозина), его противопоказания и побочные эффекты
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.