Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Хроническая митральная регургитация. Причины, диагностика

Причины хронической митральной недостаточности:
1. Воспалительные процессы: ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, васкулиты
2. Врожденные или наследственные заболевания: синдромы Марфана, Элерса—Данло, миксоматозная дегенерация, «парашютный» клапан
3. Кальциноз кольца и/или створок митрального клапана
4. Вторичная (миокардиальная) недостаточность, миксома и другие опухоли сердца, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз
5. Инфекционный эндокардит

6. Разрывы сухожильных хорд митрального клапана или дисфункция папиллярных мышц
7. Врожденная патология створок митрального клапана: расщепление, фенестрация
8. Гиперэозинофильный синдром
9. Карциноидный синдром
10. Лучевая терапия при онкологических заболеваниях.

хроническая митральная регургитация

В случае хронической митральной регургитации есть время для развития эксцентрической гипертрофии левых отделов сердца. Новые саркомеры располагаются рядами, увеличивая длину отдельных волокон миокарда. В результате этого возрастает конечный диастолический объем ЛЖ, что является компенсаторным механизмом, поскольку позволяет увеличить общий ударный объем (т. е. объем крови, поступающий в аорту, плюс объем крови, поступающий в левое предсердие) для поддержания сердечного выброса.

Увеличение размеров ЛЖ и левого предсердия позволяет демпфировать струю регургитации и таким образом длительно сдерживать выход регургитационного потока крови в легочные вены и предотвращать легочный застой. В этой стадии компенсированной митральной регургитации симптомы могут полностью отсутствовать даже во время значительной физической нагрузки. Работа ЛЖ в этот период облегчена по сравнению с нормой, поскольку часть крови уходит в левое предсердие — камеру с низким сопротивлением — и только уменьшенный объем крови выбрасывается в аорту против периферического сопротивления. Поэтому при компенсированной митральной регургитации ЛЖ гиперкинетичен.

Продолжительность стадии компенсации митральной регургитации различна и может длиться много лет. Тем не менее длительное повреждение объемной перегрузкой может, в конце концов, приводить к дисфункции ЛЖ. В этой стадии снижается систолическая функция ЛЖ и увеличивается конечный систолический объем. В последующем возможны дилатация ЛЖ и увеличение его давления наполнения. Эти гемодинамические события приводят к последующему уменьшению выброса и легочному застою. Однако фракция изгнания ЛЖ длительно остается на кажущемся нормальным уровне (55—60%), несмотря на наличие явной миокардиальной дисфункции.

Это следствие частичного сброса крови в камеру с низким сопротивлением, и поэтому за нижний предел фракции изгнания ЛЖ при митральной недостаточности принимают значения 62—65%, а не 55%, как в общей популяции.
Если проследить течение заболевания от начала недиагностированной острой митральной недостаточности с последующим переходом в хроническую, то события развиваются следующим образом.

1. В острую фазу повышение преднагрузки и снижение постнагрузки приводит к увеличению конечного диастолического объема и уменьшению конечного систолического объема ЛЖ (гиперкинез) и, соответственно, к увеличению общего ударного объема. Однако, как уже сказано выше, ударный выброс в аорту может снижаться на 50%. Давление в левом предсердии повышается.

2. С переходом в хроническую фазу в период компенсации формируется эксцентрическая гипертрофия ЛЖ со значительным увеличением его конечного диастолического объема. Постнагрузка возрастает до нормальных величин. Увеличенный конечный диастолический объем и гиперкинетичный ЛЖ позволяют поддерживать высокий общий ударный объем. Фракция изгнания ЛЖ остается повышенной. Давление в левом предсердии нормализуется.

3. В фазе декомпенсации хронической митральной регургитации развивается миокардиальная дисфункция, фракция изгнания ЛЖ снижается до 55% и ниже. Вместе с этим снижаются и общий ударный объем, и объем крови, выбрасываемый ЛЖ в аорту. Вновь повышается давление в левом предсердии, возникает застой крови в легочных венах и легких.

хроническая митральная регургитация

Диагностика митральной недостаточности на ранней стадии

При выраженной митральной регургитации в ходе физикального обследования выявляют смещение верхушечного толчка ЛЖ влево, что говорит об уже имеющейся дилатации сердца. При значительном увеличении левого предсердия иногда удается обнаружить двойной верхушечный толчок — первый является результатом сокращения предсердия, второй — результатом сокращения ЛЖ.

При аускультации I тон сердца обычно ослаблен, II — расщеплен. Часто выслушивается III тон, но в период компенсации он не говорит о наличии сердечной недостаточности. На верхушке сердца выслушивается высокочастотный голосистолический (пансистолический) шум, проводящийся в левую подмышечную впадину. Акцент II тона отражает наличие легочной гипертензии.

ЭКГ в бессимптомный период митральной регургитации может быть не изменена. Во многих случаях обнаруживаются признаки умеренной гипертрофии миокарда ЛЖ, которая не достигает такой выраженности, как при аортальных пороках, и проявляется увеличением зубцов RV5,6 и SV1,2. Изменения конечной части комплекса QRST на ЭКГ пациентов с хронической митральной регургитацией встречаются редко, так как у них слабо выражена гипертрофия ЛЖ.

При длительно существующей митральной регургитации на ЭКГ иногда можно увидеть признаки дилатации левого предсердия. В определенный момент у больных с гемодинамически значимой митральной регургитацией возникает стойкая фибрилляция предсердий.
Симптомный период митральной регургитации, как правило, начинается с явлений сердечной недостаточности или фибрилляции предсердий.

Выраженность и тяжесть (гемодинамическая значимость) митральной регургитации оценивают несколькими способами.

хроническая митральная регургитация

По длине струи регургитации в левом предсердии выделяют четыре степени регургитации:
I — приклапанная струя регургитации;
II — струя регургитации длиной до 2 см от уровня створок;
III — струя регургитации длиной более 2 см;
IV — струя регургитации занимает большую часть предсердия.

Эта классификация создана кардиохирургами, которые, войдя в левое предсердие через его ушко, ощущали пальцем уровень струи регургитации. Теперь длину струи митральной регургитации можно определить с помощью ультразвукового допплера. С помощью пальца можно ощутить только гемодинамически значимую струю, в то время как чувствительность допплера высока, и он выявляет любую регургитацию, в том числе даже очень узкопоточную. Поэтому кроме определения глубины проникновения струи регургитации в левое предсердие применяются различные ультразвуковые методики расчета гемодинамической значимости митральной недостаточности.

Тяжесть митральной регургитации при допплер-ЭхоКГ оценивают с учетом нескольких параметров:
1) по интенсивности спектра скоростей при исследовании струи в режиме непрерывно-волнового допплера: при мягкой регургитации спектр будет почти прозрачный, при регургитации срредней тяжести большее количество эритроцитов попадает в регургитационную струю, следовательно, допплеровский спектр будет менее прозрачным, при тяжелой регургитации допплеровский спектр будет полностью, во всю систолу, непрозрачен;
2) при тяжелой митральной недостаточности высокоскоростные турбулентные потоки будут видны при исследовании в режиме цветового допплера уже над створками митрального клапана в левом желудочке;

3) если площадь начальной части струи < 4 см2, то речь идет о мягкой регургитации, если этот показатель превышает 8 см2 — говорят о тяжелой регургитации (промежуточные значения укладываются в показатели митральной регургитации средней тяжести);
4) о тяжелой митральной регургитации свидетельствуют ретроградный поток в легочных венах и признаки объемной перегрузки ЛЖ.

- Возврат в раздел сайта "кардиология"

Оглавление темы "Пороки клапанов сердца":
  1. Аортальный стеноз: причины и механизмы развития
  2. Клиника аортального стеноза. Диагностика
  3. Острая аортальная недостаточность. Причины, клиника, диагностика
  4. Хроническая аортальная недостаточность. Клиника, диагностика
  5. Дисфункция и разрыв сосочковых мышц сердца. Клиника, диагностика
  6. Разрыв хорд митрального клапана. Клиника, диагностика
  7. Митральный стеноз. Причины, клиника
  8. Диагностика митрального стеноза. Классификация
  9. Острая митральная недостаточность. Причины, диагностика
  10. Хроническая митральная регургитация. Причины, диагностика